Sairaanhoitaja (AMK)

                                                                         29.10.2017

Monikulttuurinen hoitotyö

Kielitulkin käytön perusteet

Osatehtävä A

Kielitulkin käytön pääperiaatteet on koottu alle luettelomuotoon. Lähteenä alla olevassa luettelossa ja selittävässä tekstissä osatehtävä A:ssa on käytetty Vältä värinkäsityksiä – käytä tulkkia -opasvihkoa (2010). Toinen käytetty läh-de on mainittu jokaisen käyttökerran kohdalla erikseen, toisena lähteenä on käytetty Anitta Juntusen (2010, 149-154) artikkelia teoksessa Abdelhamid ym. (2010) Monikulttuurinen hoitotyö.

•                 Tulkki on tarpeen, kun ammattihenkilöllä ja potilaalla ei ole yhteistä kieltä.

•                 Epävarmassa tilanteessa tulkki tilataan paikalle, erityisesti kun asiakkaan tai potilaan     etuisuuksista tai oikeudesta palveluihin tai hoitoihin on kyse.

•                 Tulkki tulkkaa kaiken puheen – älä puhu puhelimeen tai kolmannelle osapuolelle   tulkkaustilanteen kestäessä.

•                 Arkaluontoisissa asioissa tulee selvittää tulkin sukupuoli – sama sukupuoli tulkilla ja   tulkattavalla estää ongelmia.

                        •                 Älä käytä lasta tai muuta läheistä perheenjäsentä tulkkina.

•                 Tulkin käytöllä estetään vajaan kielitaidon aiheuttamat väärinkäsitykset ja saadaan keskittyä   hoidettavaan asiaan – kielen käyttö ja ymmärtäminen ei kuluta turhaa energiaa.

•                 Monet lait määrittelevät asiakkaan oikeuden tulkkaukseen, esimerkiksi laki potilaan asemasta   ja oikeuksista (1992/785).

•                 Tulkin palkan ja kulut maksaa valtio sille kunnalle, jonka alueella tulkattava asuu. Ehtona on,   että tulkkaus perustuu pakolaisille järjestettyyn sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Jos on vaarana,   että asiakas / potilas joutuu maksamaan tulkkauksen, hänen tulee tietää ja hyväksyä asia etukäteen.

                        •                 Tulkkaus voidaan hoitaa etätulkkauksena joissain tapauksissa.

•    Tulkille tulee antaa tarvittavat etukäteistiedot, kuten haastavat erityissanat ja muu tulkkauksen         vaikuttava informaatio.

                        •                 Varaudu kaksinkertaiseen ajanmenekkiin tulkkia käytettäessä.

                        •                 Tulkki on tilattava hyvissä ajoin.

•                 Tulkkaustilanteessa muista puhua asiakkaalle tai potilaalle suoraan kasvot häntä kohti.

•                 Tulkilla ei saa teettää asiakkaalle kuuluvia tehtäviä, kuten hakemusten tai muiden paperien   täyttämistä, tulkki on vain tulkkaamista varten.

                        •                 Tulkki tarvitsee kerran tunnissa 5-10 minuutin tauon.

•                 Tulkilta tilattua aikaa ei saa ylittää, jotta hän ehtii seuraavaan tulkkauksen.

•                 Tulkilla on lupa tehdä muistiinpanoja, jotka hän hävittää tulkkauksen jälkeen, hänellä on täysi vaitiolovelvollisuus.

Pohdintaa tulkin käytöstä

Tulkin käyttö parantaa asiakasturvallisuutta, sillä väärinkäsityksiä ei tule. Tulkki tuo turvallisuutta myös sitä kautta, jos tulkattava on henkilö, joka on arvaamaton ja hoitaja pelkää olla kahdestaan. Jos kuvittelen haastavaa sairaanhoitajalle eteen tulevaa tulkkaustilannetta, kyse voisi olla gynekologisesta tutkimuksesta ensimmäistä kertaa elämässä, Papa-kokeen ottamisesta, vakavasti loukkaantuneen ensiavusta tai vastaavasta, jossa intiimialueille joudutaan menemään toimenpiteitä varten. Tulkin käyttö poistaa hämmennystä edellä kuvatuissa tilanteissa.

Vielä vaikeampi tilanne olisi, jos viittomakieltä äidinkielenään käyttävä kuuro henkilö tarvitsee terveydenhuollon palveluja. Jos potilaan käyttämää viittomakieltä ei osata tulkata, ainoaksi mahdollisuudeksi jää ehkä lähiomaisen käyttö tulkkina. Oma kokemukseni suomalaisista kuuroista on se, että kuuron henkilön perheessä jokainen perheenjäsen pystyy viittomaan kuuron kanssa. Olen joutunut aiemmassa ammatissa tekemään yhden päivän töitä kuurossa perheessä ja se kokemus oli silmiä avaava. Monia itsestäänselvyyksiä täytyi ajatella uudestaan ja etsiä tavat viestiä. Jos joutuisin sairaanhoitajana lukutaitoisen kuuron kanssa kontaktiin, voisin käyttää paremman puutteessa elektronista kielenkääntäjää, jolla jotain helppoja asioita voidaan selvittää. Väärinkäsitysten vaara on kuitenkin aina olemassa: kielenkääntöohjelma tekee virheitä. Jos rutiinitoimenpiteille, esim. gynekologinen tutkimus ja Papa-koe, olisi potilaan äidinkieliset esitteet ja henkilö osaa lukea, toimenpiteen kulku selviäisi myös tätä kautta, mutta ilmeistä on, että osa pakolaisista ei osaa lukea, eikä harvinaisista kielistä ole valmiita esitteitä kaikkiin mahdollisiin tilanteisiin, tuskin edes yleisempiin. Lisäksi on erityisryhmiä, joita voi tulkata vain puhetulkin välityksellä, esimerkiksi sokea, vammainen tai lukemisen erityisvaikeus.

Englanninkieli on erittäin laajasti puhuttu, yhteisen kielen ongelma ratkeaa monesti tätä kautta. Edes joku potilaan läheisistä osaa englantia ja asioita voidaan auttavasti selvittää tätä kautta.

Hoitotyön kannalta tulkin etuna on mm. se, että voin antaa tarkat ohjeet poti-laalle. Lääkityksen haittavaikutuksista kertominen on mahdollista. Potilaan tulee tietää, miten toimia vakavien haittavaikutusten ilmaantuessa. Otan esimerkin juuri löydetystä diabeteksesta. Potilas ei tunne hypoglykemian tai hyperglykemia oireita. Hänelle on saatava kerrotuksi kehotuntemukset, kun verensokeri menee liian alas tai liian ylös. Jos henkilö on lukutaitoinen, oireista voi laatia tulkin kanssa listan. Verensokerin pikamittarin käytön opastus olisi helppo tehdä tulkin läsnä ollessa.

Toisena esimerkkinä on virtsanäytteen ottamista edeltävä alapesu ensimmäistä kertaa elämässä ja oikein lasketun keskivirtsanäytteen ottaminen. Ilman tulkkia on mahdotonta opastaa edes näin helpon toiminnan oikea suorittaminen. Jos potilas on pitkään hoidossa, tulkin avustamana voisi laatia yleisistä apusanoista listan. Esimerkkejä yksittäisistä sanoista voisi olla ”ravinnotta”, ”virtsaamatta”, ”kipu nyt asteikolla 0-10 on XX”, ”tarvitsen kipulääkitystä”, ”jano” ja niin edelleen.

Yleisesti tulkin kanssa toimimisesta totean, että en voi puhua mitään asiaa vain tulkille, puhun vain asiakkaalle ja keskustelen vain hänen kanssaan ja olen kontaktissa häneen, en tulkkiin. Puhuessani tulkin välityksellä, puhun kirjakieltä, enkä käytä tarpeettomasti ammattisanastoa, vain sen verran kuin asian selvittämiseksi on välttämätöntä. Rytmitän puheeni sopivasti ja annan tulkille aikaa tulkata. Itsestään selvää on yleinen kohteliaisuus ja ammattimainen työskentely ja tarvittava hienovaraisuus. Potilaalle on hyvä tehdä selväksi myös se, että kohtelusta ja hoidosta voi valittaa ja tehdä korjauspyynnön, oikeusvaltiossa kaikkia potilaita tulee kohdella ja hoitaa yhtä hyvin, vaikka kommunikointi olisi haastavampaa kuin keskimäärin, tämä ei saa tarkoittaa huonompaa hoitoa.

Kerron yhden kuulemani tapauksen hankalasta tulkkaustilanteesta naapurikaupungista muutaman vuoden takaa. Ammattihenkilö oli pyydetty tekemään eräitä tutkimuksia pakolaisille. Tulkki oli tilattu paikalle ja hän oli saapuvilla. Samasta maasta tulevia potilaita tämä ammattihenkilö tapasi katkeamattomana virtana tuona päivänä. Myanmarista lähtöisin olevien potilaiden joukossa oli henkilö, jota tulkki ei osannut tulkata. Lähtömaassa toisella laidalla maata puhutaan eri kieltä kuin toisella laidalla, eikä tulkki osannut kuin erittäin huonosti potilaan käyttämää maan toisella puolella puhuttavaa kieltä. Potilas tunsi erään toisen pakolaisen, joka osaa molempia kieliä ja lopulta tulkkaus hoidettiin siten, että potilas puhui puhelimessa äidinkielellä ystävälleen, joka sitten tulkkasi toiselle maan kielelle potilaan puheen palkatun tulkin korvaan. Palkattu tulkki käänsi puhelimessa kuulemansa suomeksi ammattihenkilön kuultavaksi. Kahden tulkin kautta tapahtuva tulkkaus on luultavasti terveydenhuollon ammattihenkilön painajainen. Tässä esimerkkitapauksessa ongelmaa ei olisi ollut, jos potilaan ystävä olisi osannut suomea – hän olisi voinut kääntää puheen suoraan, mutta palkattu tulkki tarvittiin suomelle kääntämistä varten. Samassa potilasvirrassa oli kuulemani mukaan myös pariskunta, joista toinen ei osannut tulkin käyttämää kieltä, mutta toinen puoliso osasi molempia kieliä ja toimi tulkkina puolisolleen – tilanne, joka on epätoivottava. Kuvaamani hankala tilanne olisi voitu välttää, jos pakolaiskeskuksesta olisi tullut tarkempi tieto palkattavan tulkin osaamisvaatimuksista. Tämän tarinan opetus on se, että tulkin kielitaito on oltava varmasti sama kuin se, mitä tarvitaan. Vaitiolosäännösten takia en tullut tietenkään tietämään, kuinka ammattihenkilön työskentely tulkin kautta potilastyössä ammatillisesti sujui, mutta tässä kuvatut tulkkausongelmat yleisellä tasolla eivät ylittäneet vaitiolon rajaa ja kulkeutuivat korviini.

Osatehtävä B

Kulttuuritulkin käyttö (Schubert 2007) tarkoittaa sitä, että maahanmuuttaja saa tukea uuteen maahan sopeutumisessa ja mm. viranomaisten kanssa tehtävässä yhteydenpidossa toiselta henkilöltä, joka tuntee maahanmuuttajan kulttuurin ja uuden maan kulttuurin. Kulttuuritulkki poistaa väärinkäsityksiä ja selvittää erilaisia ristiriitatilanteita. Tavallinen tulkki ei puutu omilla mielipiteillään keskustelun kulkuun, kulttuuritulkki on kulttuurien asiantuntija ja häntä voi pitää sillanrakentajana osapuolien välillä. (Juntunen 2010, 153-154.)

Juntusen (2010, 153-154) mukaan kulttuuritulkkia käytetään, kun tulee saa-da selvyys kulttuurin merkitys jonkun avustuksen hakemisessa. Kulttuuritulkki voi selvittää lähtömaassa vallitsevia käsityksiä jonkun sairauden syistä tai hän voi kertoa perinteisestä lääkityksestä lähtömaassa ja muita terveyteen liittyviä uskomuksia ja tapoja, joilla voi olla merkitystä asiakkaan tai potilaan tilanteeseen. Kulttuuritulkilta vaaditaan sujuvaa kielitaitoa. Hänen tulee hallita asiakkaan äidinkieli ja uuden kohdemaan virallinen kieli. 

Osatehtävä C

Kuvien lähde: Papunet, kuvapankki.         

Kuvasarja alkaa ylhäältä oikealta ja etenee vasemmalle, kuten arabiaa ja sen sukulaiskieliä äidinkielenä tekstiä lukee, sitten edetään alaspäin. Aluksi nenä vuotaa, sitten yskää ja kipua. Oksennus ja kuumetta ovat seuraavat kuvat. Sitten mennään lääkäriin, joka tutkii ja määrää antibioottikuurin, ehkä tauti oli päässyt keuhkokuumeeksi ja lääkäri kuuli keuhkoista pneumoniaan sopivat hengitysäänet. Viikon kuuri syödään tabletti kolmesti päivässä. Näin työläällä tavalla viikkoa ei ehkä tarvitse näyttää, neljä alinta kuvaa tiivistävät hyvän lopputuloksen: hymynaama saatiin, kun kolme kertaa seitsemän tablettia syö-tiin eli yhteensä 21 tablettia.

Jos olisin terveyskeskuksessa lääkäriä avustava sairaanhoitaja ja kuumeinen henkilö tulisi luokseni, voisin näyttää kuumemittarikuvaa ja lääkärin kuvaa ja lääkärin tutkimuskuvaa. Kun lääkäri määräisi kuurin, voisin kuvakorteilla esittää lääkkeen anto-ohjeen. Luonnollisesti henkilön tulee osata toimia apteekissa, tämä tapahtuisi ehkä pakolaiskeskuksen henkilökunnan avustuksella.

Lähteet

Juntunen, A. 2010. Tulkin ja kulttuuritulkin käyttö taitona. Teoksessa Abdel-hamid, P., Juntunen, A. & Koskinen, L. 2010. Monikulttuurinen hoitotyö. Helsinki: WSOYpro OY, 149-154.

Papunet. Kuvapankki. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://papunet.net/materiaalia/kuvapankki [viitattu 29.10].

Vältä värinkäsityksiä – käytä tulkkia. 2010. Vältä värinkäsityksiä – käytä tulkkia -opasvihko. PDF-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.siilinjarvi.fi/liitetiedostot/kuntainfo/maahanmuuttajat/Valta_vaarinkasityksia-kayta_tulkkia.pdf [viitattu 28.10.2017].

                                                                        16.9.2018

Lasten ja nuorten psykiatrinen hoitotyö 5op

Pelokas ja välttelevä kiintymyssuhdetyyli

Taustaa                        Kiintymyssuhdeteoria ja sen laajentaminen on tapahtunut Bowlbyn (1973, 1980, 1982), Mainin ym. (1986) ja Ainsworthin ym. (1978) toimesta. Teorian mukaan vauvoilla on biologinen valmius muodostaa kiintymyssuhteita, joissa on koettavissa lohtua ja turvaa. Tutkijat kehittivät noin 1,5 -vuotiaita lapsia tarkkailemalla mallin sen mukaan, miten lapsi reagoi äidin äkilliseen poistumiseen.  Erilaiset reagointitavat nimettiin turvalliseksi, turvattomaksi vältteleväksi ja turvattomaksi ristiriitaiseksi sekä organisoitumattomaksi. (Golding 2014, 38, 55.)

Kiintymystyylit               Näistä lasten kiintymysmalleista on kehitetty aikuisten käyttäytymistä ilmentäviä kiintymystyylimalleja, joista eräs on Bartholomew:n (1990) ja Horowitzin (1991) malli. Siinä kiintymystyylit jaetaan turvalliseen, itseriittoiseen, takertuvaan ja pelokkaaseen kiintymystyyliin. Itseriittoiset henkilöt ovat itse asiassa vältteleviä, sillä he välttävät läheisiä ihmissuhteita eivätkä luota kiintymystensä kohteilta saatavaan tukeen. Kiintymystyyliltään pelokkaat henkilöt pitävät itseään arvottomina eivätkä voi luottaa kiintymystensä kohteisiin – he ovat epäluotettavia. he kaipaavat läheisyyttä, mutta hylätuksi tulemisen pelko estää läheiset ihmissuhteet. (Oinas 2011, 3)

Nelikenttä                     Bartholomew (1990) kuvaa aikuisuudessa esiintyviä kiintymystyylejä alla olevan taulukon mukaisen nelikentän avulla. Kiintymystyyliä ilmentävän henkilön sisäinen malli itsestä ajatellaan määräytyvän myönteiseksi tai kielteiseksi sen perusteella, kuinka korkea ahdistuneisuuden taso henkilöllä vallitsee. Kielteinen, sisäinen kuva tai malli itsestä merkitsee korkeaa ahdistuneisuuden tasoa, myönteinen kuva tai malli itsestä merkitsee matalaa ahdistuneisuuden tasoa. (Oinas 2011, 4.)

                                    Oinas (2011,4) toteaa Pro gradu -tutkielmassaan Bartholomew:n (1990) kiintymystyylimallista, että kiintymystyyliä ilmentävän henkilön sisäinen malli muista voi olla kielteinen tai myönteinen. Jos henkilön sisäinen malli, kuva muista ihmisistä on kielteinen, välttelyn taso on korkea. Mikäli henkilön sisäinen malli tai kuva muista on myönteinen, välttelyn taso on matala. Vasemman alanurkan kiintymystyyliä kutsutaan myös pelkästään itseriittoiseksi kiintymystyyliksi, tässä lisätty lihavointi sanaan välttelevä.

                                    Taulukko 1. Bartholomew:n (1990) nelijakoinen kiintymystyyli (Oinas 2011, 4)

Lähteet                         Oinas, J. 2011. Kiintymystyylit, kiintymyksen turvallisuus, koettu sosiaalinen tuki ja tunneilmaisun ristiriita keskiaikuisuudessa Pitkittäistutkimuksellinen näkökulma. Jyväskylän yliopisto. Psykologian laitos. Pro gradu -tutkielma. Päivitetty 1.8.2011. Saatavissa: https://jyx.jyu.fi/bitstream/handle/123456789/37163/1/URN%3ANBN%3Afi%3Ajyu-201201041010.pdf [viitattu 16.9.2018].

                                    Goldings, K. S. 2014. Hoitava kiintymys – terapeuttinen vanhemmuus. Tampere: PT-kustannus.

SISÄLLYS

1       oma ihmiskäsitykseni 4

2       järjestelmä. 5

3       LaINSÄÄDÄNTÖ MIELENTERVEYS- JA PÄIHDETYÖN TAUSTALLA. 7

3.1      Mielenterveyspalveluja koskeva lainsäädäntö. 9

3.2      Päihdetyön palveluja koskeva lainsäädäntö. 10

4       oma asiakas. 11

4.1      Oma-asiakkaan esittely. 11

4.2      Potilastietojen mukainen hoitoprosessi vuoteen 2012 asti 13

5       Oman asiakkaani mielenterveyttä suojaavat tekijät. 15

6       Oman asiakkaani mielenterveyden riskitekijät. 17

7       Oman asiakkaani terveys (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen, hengelli-nen) 20

8       Oman asiakkaani elämänjana ja kehitystehtävät. 22

8.1      Elämänjana. 22

8.2      Kehitystehtävät 23

9       Oman asiakkaani ympäristö (perhe, verkosto, elinympäristö, hoitoympäristö) 27

10     Hoitotyö.. 28

10.1    Dialogisuus. 28

10.2    Yhteistyösuhde. 29

10.3    Motivoiva työote. 31

10.4    Arviointimittarit 34

11     Itsearviointi jaksosta. 35

12     Tehtävän hyväksymismerkintä (kuva/skannaus) 37

LÄHTEET. 38

LIITTEET

          Liite 1.              Asiakkaan verkostokartta

Liite 2.              Asiakkaan GDS-15 -kyselyn tulokset

Liite 3.              Mielenterveyden suoja- ja riskitekijät            

Liite 4/1 - 4/2     Asiakkaan Audit -kyselyn tulokset

Liite 5/1 - 5/2     Asiakkaan BDI-II -kyselyn tulokset

1 OMA IHMISKÄSITYKSENI

Oma ihmiskäsitykseni pohjautuu holistiseen ihmiskäsitykseen. Tämän ihmiskäsityksen mukaan ihmisestä löytyvät fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ulottuvuus. Ihminen on vuorovaikutuksessa toisiin ihmisiin, tekee suunnitelmia ja päätöksiä. Fyysistä ulottuvuutta kuvaa ihmisen kudokset, elimet ja elinjärjestelmät alkaen yksittäisestä solusta. Peruselintoimintojen jatkuva ylläpitäminen on välttämätöntä – ilman fyysistä ulottuvuutta ei olisi muitakaan. (Sikanen 2015.) Mielestäni hoitaessani ihmistä, en hoida ja kohtaa vain fyysistä ulottuvuutta somaattista hoitoa tehdessäni.

Psyykkinen ulottuvuus liittyy tietoisuuteen, jossa tiedon käsittely, muisti, tahto, tunne ja ajattelu toimivat. Kyky ajatella, henkiset kokemustarpeet, kokemukset ja toivo ovat myös psyykkistä ihmisen ulottuvuutta. Mielestäni nopeatempoisessa, somaattisessa hoitotyössä on harvoin aikaa kuunnella potilaan tai asiakkaan ajatuksia ja tunteita. Sosiaalisella ulottuvuudella tarkoitetaan ihmisen suhdetta ympäröivään maailmaan, kuten luontoon, kulttuuriin ja yhteiskuntaan. Ihmisen suhde ympäröivään maailmaan voi tapahtua yksilötason tai ryhmän jäsenyyden kautta. (Sikanen 2015.)

Mielestäni hoidon kohteena olevan henkilön koko olemusta tulisi osata kohdata ja siihen tulisi olla aikaresursseja. Potilaan pelkoja ja muita tunteita tulisi voida kohdata kaikissa hoitotyön yksiköissä, eikä ainoastaan neuvolassa, mielenterveystyössä ja saattohoitoyksiköissä hieman pelkistäen ilmaisuna. Sosiaalista ulottuvuutta tulisi voida vahvistaa. Maassamme on paljon yksinäisiä ihmisiä, jotka kärsivät yksinäisyydestä. Hoitotyötä tekevien tulisi kyetä vahvistamaan sosiaalisuutta, joka on haastava tehtävä.

2 JÄRJESTELMÄ 

Harjoittelupaikkani kuuluu Essoten organisaatioon. Kuvassa 1 näkyy hallinto ja viisi palvelulinjaa. Valkoisella nuolella kuvattu läpileikkaavat asiasisällöt, jotka samat kaikissa palvelulinjoissa, näin myös mielenterveys- ja päihdepalveluissa. Läpileikkaavat asiasisällöt ovat lääketiede, hoitotyö, sosiaalityö ja kuntoutus, joista mielenterveys- ja päihdepalvelut rakentuvat. (Essote 2018.)

Kuva 1. Essoten organisaaatiokaavio (Essote 2018)

Mielenterveys- ja päihdepalvelujen oma organisaatio kuvassa 2 jakautuu hallinnon alapuolella avopalveluihin ja laitos- / asumispalveluihin. Tuustaipaleen kuntoutusyksikkö kuuluu organisaatiokuvassa päihdelaitoshoito-otsakkeen alle ja se tarjoaa kuntoutusta, asumispalveluja ja katkaisujaksoja, joilla tuetaan päihde- ja huumevieroitusta. (Essote3 2017). Mikkelin ulkopuolisissa kunnissa alkoholikatkaisuja toteutetaan myös hyvinvointikeskusten osastoilla. Avopalvelut tarkoittavat käytännössä mielenterveys- ja päihdevastaanoton erilaisia toimintoja maakunnan eri puolilla.

Kuva 2. Essoten mielenterveyspalvelujen organisaatiokaavio (Essote 2018)

Toisena osana avopalveluihin kuuluu toiminnallinen kuntoutus, joka tukee sekä peruspalveluja että erikoissairaanhoitoa. Toiminallisen kuntoutuksen kautta on saatavissa mm. työterapiaa, kuvataide- ja musiikkiterapiaa, lisäksi henkilöstöön kuuluu kuntoutusohjaaja. Myös fysioterapeutin ja toimintaterapeutin palvelut ovat saatavissa. Työkyvyn ongelmiin pyritään vastaamaan varhaisen kuntoutuksen mallilla, jolloin päihteidenkäytön pitkäaikaishaittoja ja syrjäytymistä pyritään torjumaan psykiatrista sairaanhoitoa tukevin keinoin. (Essote2 2018.)

Essoten myötä mielenterveyspalveluihin on tullut vähäisiä muutoksia. Mielenterveystoimistoa ei enää ole, tilalla on mielenterveys- ja päihdevastaanotto. Samoin A-klinikka on vaihtanut nimensä ja on nyt riippuvuusvastaanotto. A-klinikan toiminnot siirtyivät osaksi Essoten toimintaa vuoden 2018 alusta lähtien. (Essote 4 2017.) Asiakkaan avun saannista vastaa käytännössä monialainen verkosto. Juvalla ei ole päivystävää kriisityöntekijää, vaan akuuttiin hätään apu hankitaan esimerkiksi Mikkelin kriisikeskuksesta tai psykiatrian akuuttipoliklinikan kautta. Asiakkaan tarvitsemia yleisimpiä tukitahoja ovat hoitavan lääkärin ja sairaanhoitajan lisäksi mm. sosiaalitoimi, TE-keskus, kolmannen sektorin vapaaehtoistahot, diakoniatyö ja laitospalvelut, kuten päihdelaitos tai psykiatrinen sairaala.

Organisaatiomuutoksesta huolimatta Juvalla jatkuvat avohoidon palvelut mielenterveys- ja päihdetyössä kolmen sairaanhoitajan työpanoksella totuttuun tapaan. Syksyllä 2017 päihdetyöhön painottuneen sairaanhoitajan avuksi on saatu jalkautuvaa päihdetyötä ja päiväkeskustoimintaa tekevä lähihoitaja, joka on Juvalla maanantaista keskiviikkoon ja Mikkelissä Moision sairaalan tiloissa toimivassa Mielenmajassa muut arkipäivät.

3 LAINSÄÄDÄNTÖ MIELENTERVEYS- JA PÄIHDETYÖN TAUSTALLA

Jokaista maassa asuvaa henkilöä koskevat lait ovat kaiken hoitotyön taustalla. Esimerkiksi perustuslaki (1999/731) takaa yhdenvertaisuuden lain edessä (§ 6), oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen taataan § 7 mukaan. Yksityiselämän suoja taataan § 10:ssä. Oikeus sosiaaliturvaan kuuluu jokaiselle - välttämätön toimeentulo, lääkitys ym. perustarpeet on turvattava kaikille, sillä laki määrää julkisen vallan tehtäväksi turvata riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää oikeutta asuntoon ja tukea omatoimista asumista. (Finlex1 1999.)

Luonnollisesti kaikkia kansalaisia koskevat lait ovat myös mielenterveys- ja päihdetyön taustalla. Tällaisia ovat mm. terveydenhuoltolaki 1326/2010, kansanterveyslaki 66/1972 ja erikoissairaanhoitolaki 1062/1989.  Näitä lakeja en ole avannut tarkemmin tässä kirjoitelmassa. Jo edellisessä kappaleessa mainittu perustuslaki määrää jokaisen kansalaisen oikeudet välttämättömiin perustarpeisiin toimeentulon ja terveydenhuollon osalta. Kansanterveyslaki, terveydenhuoltolaki ja erikoissairaanhoitolaki säätävät tarkemmin, kuinka kansalaisten terveydestä pidetään huolta.  

Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/812) on laadittu parantamaan asiakaslähtöisyyden toteutumista, luottamuksellisuuden toteutumista sekä edistämään asiakkaan oikeutta hyvään kohteluun ja palveluun, kuten § 1:ssä mainitaan. Esimerkiksi hoito- ja palvelusuunnitelma on laadittava § 7:n velvoittamana. § 9:ssä mainitaan itsemääräämisoikeuden erityistilanteet, joissa voidaan käynnistää holhoustoimilain 442/1999 mahdollistama edunvalvontaan hakeutuminen. (Finlex2 2000.)

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) selkiyttää potilaan asemaa ja hänen oikeuksiaan Lain 3 § takaa asiakkaan oikeuden riittävään ja hyvään terveydenhoitoon. Hoitoon pääsystä säädetään 4- ja 8 §:ssä kiireettömänä tai kiireellisenä. Potilaan itsemääräämisoikeudesta säädetään 6 §:ssä. (Finlex3 1992.) Oma-asiakasta koskevia kohtia tästä laista ovat erityisesti 3 §, jossa oikeus hyvään kohteluun taataan sekä sairauden- että terveydenhoidossa ja mm. äidinkieli, uskonto, ihmisarvo ja kulttuuri otetaan huomioon. Asiakas saa hyvää hoitoa paikallisen avoyksikön kautta omalla äidinkielellään. Asiakas saa itsemääräämisoikeuden perusteella päättää hoidostaan (6 §) - tässä tapauksessa asiakas on itse halunnut alkoholikatkaisuun useita kertoja. Asiakas on myös saanut kiireellistä hoitoa (8 §) tarvitessaan ambulanssin apua ja jatkohoitoa.

Asiakkaasta riippuen, sovellettavaksi saattaa tulla mm. lastensuojelulaki 417/2007, mikäli kyseessä on alaikäinen asiakas. Lain tarkoitus (1 §) on turvata lapsen oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen ja erityiseen suojeluun. Vastuu lapsen hyvinvoinnista kuuluu lapsen vanhemmille (2 §) mutta tarvittaessa lastensuojelu tukee huoltajia ja vanhempia. Oma-asiakkaan kohdalla lastensuojelulakia ei voida soveltaa. koska lapset ovat täysi-ikäisiä.

Kehitysvammaisen henkilön tapauksessa asiakkaaseen sovelletaan lakia kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977 ja lakia vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987.  

3.1Mielenterveyspalveluja koskeva lainsäädäntö

Mielenterveyslaki (1116/1990) määrittelee mielenterveystyön sisällön § 1:ssä siten, että kyse on persoonan kasvun edistämisen toimenpiteistä, toimintakyvyn edistämisestä ja psyykkisen toimintakyvyn ja psyykkisen hyvinvoinnin edistämisen toimista.  § 3-4 mukaan mielenterveyden häiriöitä ja -sairauksia pyritään parantamaan, lievittämään ja ehkäisemään. Palvelut tulee järjestää kuntatasolla ja erikoissairaanhoidossa alueellisen tarpeen mukaan.  § 5:n mukaan ensisijaisesti palveluissa suositaan avopalveluja, lisäksi pyritään suosimaan oma-aloitteista hoitoon hakeutumista ja asiakkaan itsenäistä suoriutumista arjessa tuetaan. (Finlex4 1990.)

Mielenterveyslain 8 § määrittelee olosuhteet, jolloin asiakkaan oma tahto ohitetaan ja hänet voidaan määrätä psykiatriseen hoitoon. Tahdosta riippumaton hoito voidaan toteuttaa, jos seuraavista ehdoista yksi täyttyy. Ensimmäinen tapaus on selkeä: lääkäri voi todeta asiakkaan mielisairaaksi. Toinen tahdosta riippumattoman hoitoon viemisen ehto voi olla se, että asiakas on mielisairauden takia hoidon tarpeessa ja hoitoon toimittamatta jättäminen pahentaisi oleellisesti asiakkaan mielisairautta tai vaarantaisi vakavasti hänen terveyttä tai turvallisuutta tai jos muiden henkilöiden turvallisuus tai terveys on uhattuna asiakkaan hoitoon toimittamatta jättämisen vuoksi. Kolmas tapaus hoitoon määräämiselle tahdosta riippumatta on se, että mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu tai ovat riittämättömiä. Alaikäisen osalta säädetään, että hoitopaikan tulee soveltua hänelle ja olla pääsääntöisesti aikuisista erillään. (Finlex4 1990.)

Mielenterveyslain § 9.ssä kerrotaan tarkkailulähetteen ja tarkkailuun ottamisen menettelystä. 10 § toteaa asiakkaan tarkkailusta, että viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailusta vastaavan lääkärin on annettava lausunto, jossa annetaan perusteet hoidon määräämiseen tahdosta riippumatta. Jos perusteita hoitoon määräämiselle ei ole, asiakkaan tarkkailusta luovutaan heti ja hänet poistetaan sairaalasta hänen tätä halutessaan. Tahdosta riippumattoman hoidon aloittamisesta ja sen jatkamisesta ja lopettamisesta säädetään 11 -14.§ssä. 15 - 18 §:ssä säädetään mielentilatutkimukseen määrätyn henkilön tutkimusmenettelyn tavoista. Tuomioistuin voi määrätä rikoksen tekijän tai rikoksesta epäillyn mielentilatutkimukseen. Tuomioistuimen päätös toimitetaan THL:n päättävään elimeen, jossa valitaan toimenpiteen suorittamiseen soveltuva laitos. (Finlex4 1990.)

Sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukaan mielenterveystyöllä vahvistetaan tekijöitä, jotka suojaavat yhteisön ja yksilön mielenterveyttä. Mielenterveyttä vaarantavien tekijöiden poistaminen ja vähentäminen ovat myös osa mielenterveystyötä 25 §:n mukaan.  Lain 4 § määrittelee asiakkaan etua. Esimerkiksi kielitausta, uskonto, kulttuuri, asiakkaan oma vaikuttaminen, palvelujen riittävyys ja oikea-aikaisuus, asiakkaanhyvinvointi ja asiakkaan läheisten hyvinvointi ovat tekijöitä, jotka tulee ottaa huomioon sosiaalihuoltolain mukaisia palveluja järjestettäessä. Lapsen etua pyritään turvaamaan lain 5 §:n kirjauksilla. Tavoite on löytää ja valita ne toimenpiteet ja ratkaisut, jotka parhaiten turvaavat lapsen hyvinvoinnin ja tasapainoisen kehityksen, ikätason mukaisen huolenpidon, turvallisen kasvuympäristön, koskemattomuuden kehon ja henkisen tason osalta sekä vastuullisuuteen ja itsenäisyyteen kehittymisen ja kasvamisen. (Finlex6 2014.)

3.2 Päihdetyön palveluja koskeva lainsäädäntö

Päihdehuoltolaki (1986/41) on laadittu päihteiden ongelmakäyttöä ehkäisemään ja vähentämään. Samoin päihteidenkäytön aiheuttamien terveyshaittojen ja sosiaalisten haittojen vähentäminen on tavoitteena, kuten toimintakyvyn ja turvallisuuden edistäminen päihteenkäyttäjän ja hänen läheistensä osalta (§ 1). Päihdehuollon toteutus on kunnan vastuulla (§ 3) ja se tulee järjestää sisältönsä puolesta vallitsevia olosuhteita ja tarvetta vastaavaksi. Toiminnan järjestely kuuluu kunnan sosiaalilautakunnalle siltä osin kuin kyseessä on sosiaalihuollon sektori. Jos kyse on terveydenhuollon palveluista, kunnan terveyslautakunta järjestää ja kehittää päihdeasiakkaiden terveydenhuoltoa. (Finlex5 1986.)

5 §:n mukaan kunnan on ehkäistävä päihteiden ongelmakäyttöä lisääviä olosuhteita ja elämäntapoja. 6 § velvoittaa kuntia riittävään päihdeasiakkaiden hoitamiseen, ongelmakäyttäjä on ohjattava tarvittaessa avun piiriin tai järjestettävä pääsy erityiseen päihdekuntoutusta järjestävän palvelun piiriin. Päihdehuollon palveluihin tulee voida hakeutua oma-aloitteisesti ja toiminnassa on otettava tärkeimpänä seikkana huomioon päihteenkäyttäjän ja hänen läheistensä etu 8 §: mukaisesti. (Finlex5 1986.)

Päihdeasiakas voidaan määrätä tahdosta riippumatta hoitoon seuraavien (10 §) ehtojen täyttyessä. Jos päihteiden käyttöä ei keskeytetä ja asiaan kuuluvaa hoitoa ei anneta, aiheutuu päihteiden käytöstä välitön hengenvaara asiakkaalla olevan sairauden tai vamman takia. Myös asiakkaalle tulossa oleva vakava, kiireellistä hoitoa vaativa terveydellinen vaurio antaa mahdollisuuden tahdosta riippumattomaan hoitoon terveysvaaran perusteella. Väkivaltaisuuden perusteella hoitoon määrääminen edellyttää sitä, että asiakas vaarantaa päihteiden käytön takia perheenjäsenen tai jonkun muun henkilön henkistä kehitystä, turvallisuutta tai terveyttä. 11 ja 12 § määrittelevät tahdosta riippumattoman hoidon pituuden terveys- tai vakivaltaperusteella enintään viideksi vuorokaudeksi. Väkivaltaisuusperustetta saa käyttää sosiaalityöntekijä viranhaltijan ominaisuudessa, terveysvaaran perustetta tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiselle saa käyttää laillistettu lääkäri. 13 § mukaan väkivaltaisuusperustetta voidaan pidentää sosiaalilautakunnan esityksestä hallinto-oikeudessa 30 vuorokautta kestävään tahdosta riippumattomaan hoitoon asti, mikäli sosiaalityöntekijän päätöksellä määrättävissä oleva 5 vuorokautta ei ole riittävä. (Finlex5 1986.)   

Päihdehuoltolain (1986/41) lisäksi on olemassa yksittäisiä päihdepalveluita ohjaavia lakeja ja asetuksia. Näistä mainittakoon esimerkiksi STM:n asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta (33/2008). Tartuntatautiasetus (786/1986) sisältää ohjeita laskimonsisäisiä humausaineita käyttävien neuvonnasta ja välineiden vaihdosta.

4 OMA ASIAKAS 

4.1Oma-asiakkaan esittely

4.2Potilastietojen mukainen hoitoprosessi vuoteen 2012 asti

5 OMAN ASIAKKAANI MIELENTERVEYTTÄ SUOJAAVAT TEKIJÄT 

Haastattelin oma-asiakasta Internetistä löytämäni nelikentän avulla. Mielenterveyden ensiapukirjasta (Heiskanen ym. 2006) otettu nelikenttä sisältää kaksi suojaavaa nelikentän osaa, jotka ovat sisäiset mielenterveyden suojatekijät sekä ulkoiset suojatekijät. Haastattelin oma-asiakasta liitteessä kolme olevan nelikentän mukaisesti. Havaitsin jo ensimmäisellä tapaamiskerralla, että ……..

6 OMAN ASIAKKAANI MIELENTERVEYDEN RISKITEKIJÄT

Mielenterveyden ensiapukirjasta (Heiskanen ym. 2006) kootut mielenterveyden nelikentän sisäiset mielenterveyden riskitekijät ja ulkoiset riskitekijät tulivat osaksi esiin asiakkaan haastattelun lisäksi BDI-II ja GDS-15 -testeissä. ….   

7 OMAN ASIAKKAANI TERVEYS (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen, hengellinen)

Pohtiessani oma-asiakkaan terveyttä eri ulottuvuuksista käsin, otan samalla ajatteluni tueksi riippuvuuden ulottuvuudet -mallin (Partanen ym. 2015, 115-116), jossa eritellään fyysinen, henkinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Ensimmäisenä pohdin fyysistä terveyttä…..

8 OMAN ASIAKKAANI ELÄMÄNJANA JA KEHITYSTEHTÄVÄT

8.1Elämänjana

Pyydettäessä merkitsemään elämänjanalle oman elämän merkkitapahtumia paperille, asiakas ….

8.2Kehitystehtävät

Kehitystehtävät kartoitin E.H. Eriksonin teorian perusteella (1982, 254 - 256). Eriksonin teoria jakaantuu kahdeksaan vaiheeseen ja jokaisessa on ikätason mukainen kehitystehtävä. Tulostin kehitystehtävät yhdelle A 4 -arkille ja haastattelin asiakasta jokaisen ikätason mukaisesti kysellen lapsuusajan kotiympäristön ja sosiaalisen verkoston vaikutusta asiakkaan sosiaaliseen ja psyykkiseen kehitykseen sillä tasolla, johon asiakas pystyi.

Nuoruuden kehitystehtävä noin 12-19 vuoden iässä tulisi Eriksonin mukaan 81982, 256) sisältää roolien kokeilemista ja identiteetin etsimistä. Jos etsiminen onnistuu, nuori löytää ehjän identiteetin, muussa tapauksessa roolien hajaannus ja rikkoutunut i, epäselvä identiteetti on odotettavissa. Asiakas oli …

Varhaisaikuisuuden kehitystehtävä 25 vuoden ikään mennessä koskee sosiaalisuuden ja vuorovaikutuksen osa-alueita (Erikson 1982, 254-255). Kehitystehtävän onnistuessa henkilö saa ehjän sosiaalisuuden, muussa tapauksessa hän eristäytyy ja syrjäytyy. Asiakas kertoo olleensa….

Keski-iän kehitystehtävä 26-64 vuosina on (Erikson 1982, 255) tavoitteiden saavuttaminen ja jatkuvuuden kokeminen, jos tehtävä epäonnistuu, seuraa masentuminen. Asiakkaan osalta

Eriksonin teorian (1982, 254 - 255) viimeinen vaihe on 65 vuotta ja siitä eteenpäin kuolemaan kestävä jakso. Tässä vaiheessa ihmisen tulisi ratkaista kehitystehtävä, joka on eheys versus epätoivo. Eriksonin mukaan ihminen on saavuttanut riittävän eheyden silloin, kun varttuneessa iässä oleva henkilö ei pelkää kuolemaa. Lisäksi Erikson kirjoittaa mielestäni viisaasti todetessaan, että silloin kun aikuiset eivät pelkää kuolemaa, heidän lastensa ei tarvitse pelätä elämää. Teorian mukaan yli 65 -vuotiaan tarkastellessa elämäänsä, hänen tulisi löytää riittävästi päätökseen saatettuja asioita, eikä enää tulisi olla epätoivoinen kiire saada tehdyksi keskeneräisiä tai tekemättömiä asioita valmiiksi, vaan tulisi olla sinut oman rajallisuutensa kanssa, joka näyttäytyy perimmäisenä kuoleman muodossa.

9 HOITOTYÖ

9.1Dialogisuus

Dialogisuudella tarkoitetaan keskustelua, jossa keskustelijat rakentavat uutta tarkoitusten, merkitysten tai ymmärryksen kautta – näin luodaan täysin uutta keskusteluun mukaan. Samoin dialogi tavoittelee ymmärrysyhteyttä, jossa osapuolten näkemykset voivat olla hyvin erilaisia ja niitä tarkastellaan erikseen. Dialogin avulla etsitään tulkintaa ja mieltä siitä, mitä elämä ja maailma ovat ja merkitsevät. (Partanen ym. 2015, 165-166.) Oma-asiakkaan kanssa hyvälaatuiseen dialogiin en päässyt. Asiakas ei kyennyt tuottamaan keskusteluun omasta tilastaan ja alkoholiriippuvuudesta syvälle menevää keskustelua ja täysin uusia merkityksiä, mutta tämä lienee tyypillistä päihteenkäyttäjien kohdalla. Kognitiiviset, sosiaaliset ja emotionaaliset taidot riittävät arjessa selviytymiseen, ja tähän tulee tyytyä.   

Esimerkkinä dialogista voisi olla päihderyhmän kokoontuminen, jossa aiheena voisi olla riippuvuuden lajit ja juomisen edut ja haitat. Ohjaaja voisi keskusteluttaa ryhmäläisiä esimerkiksi siten, että yksi ryhmäläisistä valitaan opponentiksi, joka vastustaa muiden perusteluja raittiina pysymiselle.

Toisena esimerkkinä dialogisuudesta esitän takavuosien avioparityöstä itselleni tutun harjoituksen. Harjoituksen apuvälineenä käytetään ”sydänten yhteyskeppiä”, joka on pienen puuvarren päähän tehty sydämen muotoinen apuväline, noin 30 cm pitkä esimerkiksi. Apuvälinettä ei myöhemmässä vaiheessa enää tarvita, mutta aluksi siitä on hyötyä. Pariskunta valitsee keskitasoisen riidan lähiajoilta, joka on hyvin muistissa. Hyvin akuuttia, selvittämätöntä riitaa ei tähän harjoitukseen tule valita, eikä toisaalta liian pientä riitaa, jossa ei ole tarpeeksi aineksia työskentelyyn. Aluksi hiljaisempi osapuoli ottaa sydänkepin käteen ja tällöin puheenvuoro on ainoastaan keppiä kädessä pitävällä. Toinen keskittyy kuuntelemaan tarkasti rauhalliseen tahtiin esitetty kuvaus tilanteesta ja siinä esiintyneet ajatukset ja myös keppiä kädessä pitävän tunteet tilanteessa ja sen jälkeen tähän purkutilanteeseen asti. Kun ensimmäinen puheenvuoro on kuultu, keppi ojennetaan kuuntelijalle, joka kertoo mitä hän on kuullut, mikä yllätti, mikä oli odotettua ja niin edelleen. Sitten keppi annetaan alkuperäiselle puhujalle ja hän vastaa mahdollisiin tarkentaviin kysymyksiin. Keskustelu etenee, kunnes molemmat osapuolet saavat ymmärryksen riitatilanteessa esiintyneistä tunteista ja myös sanomaton viestintä saadaan yhdistettyä mukaan. Harjoitus on onnistunut, jos pariskunnan molemmat osapuolet saavat ymmärryksen, miltä toisesta tuntui riidan ollessa kiihkeimmillään ja mitä tunnetta toinen siinä tilanteessa oli kokenut. Joskus voi olla tarpeen päättää näin läpi käyty dialogi tarkasti muotoiltuun anteeksipyyntöön. Loukattu osapuoli kertoo, millä sanamuodolla ja mitä toisen tulee pyytää anteeksi. Olen oman ihmisten auttamistyöni varrelta havainnut, että näin tehty riidan jälkipurku ohjatun dialogin avulla on eräs parhaita tapoja ratkoa jännitteitä silloin kun molemmilla osapuolilla on aito tahtotila selvittää asia perin pohjin. En ole itse ohjannut tätä harjoitusta päihde- ja mielenterveysasiakkaille, enkä osaa sanoa, kuinka tämä menetelmä heillä toimii.

9.2 Yhteistyösuhde

Holmbergin (2016, 72) mukaan hoitosuhde työntekijän ja asiakkaan välillä on yhteistyösuhde, jossa vuorovaikutus on olennainen elementti. Molemmilla osapuolilla on vastuuta, kun tavoiteltuun päämäärään pyritään. Hoitosuhteen kulussa on neljä elementtiä, jotka ovat aloitus, työskentely, päättäminen ja arviointi. Hoitosuhde voi olla enemmän tai vähemmän tiivis ja kestoltaan hyvin eri pituinen.

Yhteistyösuhde, siis terveydenhuollon ammattihenkilön ja asiakkaan välinen hoitosuhde pitää sisällään Holmbergin (2016, 92 – 93) mukaan mm. luottamuksellisuuden. Asiakkaalle kerrotaan hoitosuhteen alussa, että keskustelut ovat luottamuksellisia ja työntekijöitä sitoo vaitiolovelvollisuus. Työntekijään syntyvä luottamus vie aikansa, tuntemattomaan työntekijään ei ehkä alussa uskalleta luottaa. Asiakkaan ei tulisi jännittää ja pelätä, jotta arkaluontoisia asioita uskalletaan tuoda esille.

Empatia (Holmberg 2016, 93 – 94) on sosiaalinen taito. Asiakkaalle tulisi saada kokemus, että työntekijä kuulee ja näkee hänet ja hänet hyväksytään ja kokee ymmärretyksi tulemista. Työntekijältä edellytetään todellista kiinnostusta ja asiakkaan kuuntelemista. Empatiaa voi osoittaa jopa sanoittakin: ilmeillä tai hiljaa olemalla asiakkaan vierellä. Työntekijän tulee tunnistaa, mikä tunne tai ajatus on lähtöisin työntekijästä ja mikä asiakkaasta. Empatiaan kuuluu myös turvallinen ihmettely, hämmästely sekä varovainen seikkailu asiakkaan kokemuksissa.

Neutraalisuus hoitosuhteessa on sitä, että työntekijä valitsee sopivan etäisyyden pitämistä asiakkaaseen. Tällä tavalla henkilökohtaisuuksiin ei mennä ja hoitosuhde säilyy ammatillisena. Työntekijän omat intressit eivät saa näkyä ja vaikuttaa hoitosuhteeseen millään tavalla. Asiakkaalle voidaan esitellä erilaisia hoitovaihtoehtoja ilman työntekijän omaa ennakkoasennetta niihin, samoin elämänkatsomukseen liittyvissä asioissa työntekijän tulee olla puolueeton. (Holmberg 2016, 94.)

Etäisyys (Holmberg 2016, 95) hoitosuhteen ja yhteistyösuhteen ympäristössä tarkoittaa sitä, että työasulla, nimikyltillä ja muilla tavoin pidetään fyysistä ja sosiaalista välimatkaa asiakkaaseen. Taitava työntekijä pitää etäisyyttä kunnioittamalla asiakasta. Joissain harvoissa tilanteissa asiakasta voi koskea tämän luvalla esimerkiksi lohdutusta ja myötätuntoa osoittavana eleenä. Psyykkinen etäisyys asiakkaaseen säädetään käsiteltävän aiheen syvyyden muutoksella ja aihetta vaihtaen. Myös sopivalla kysymystekniikalla psyykkistä etäisyyttä voidaan säädellä. Sosiaalista etäisyyttä säädellään pitäytymällä työajoissa, eikä tavata asiakkaita vapaa-ajalla.

Rohkeus (Holmberg 2016, 95 – 96) tarkoittaa sitä, että mielenterveys- ja päihdetyössä suojellaan ihmiselämää ja valvotaan, että muut työntekijät eivät kohtele huonosti asiakasta. Työntekijän tulee olla aktiivinen erilaisten häpeäleimojen purkamisessa – vaatii rohkeutta asettua päihde- ja mielenterveysasiakkaan puolelle erilaisissa keskusteluissa ja tilanteissa. Joskus hoitaja voi joutua kysymään asiakkaalta, onko tämä puhunut totta esimerkiksi juomisen määristään. Tällainen suoruus vaatii suurta rohkeutta ja ammattitaitoa ja tällaisen toimintatavan käyttö tulee punnita eritäin tarkkaan. Rohkeuteen sisältyy myös se, että työntekijä tuntee omat rajansa, eikä kiellä sitä, että ei pysty auttamaan asiakasta tämän enempää vaikka on tehnyt parhaansa.

Toivo (Holmberg 2016, 96) on merkityksellinen tekijä mielenterveys- ja päihdetyössä. Kyse on tunnetilasta, jossa on optimismi mukana. Toivo sisältää myös ihmisen taistelumielialaa ja sisäistä voimaa. Toivo auttaa elämässä vastaan tulevissa muutostilanteissa.ja selviytymisessä. Toivon ylläpitäminen edistää asiakkaan parantumisprosessia, vaikka edessä olisi ylä- ja alamäkiä, epävarmuutta ja varmuutta. Toivoon saattaa sisältyä joidenkin asiakkaiden kohdalla hengellisyyttä ja elämäntarkoitukseen liittyviä ulottuvuuksia. Toivoa voidaan vahvistaa asiakassuhteen aikana mm. voimavaroja vahvistamalla ja luottamusta lisäämällä, pelkoja vähentämällä ja uskoa toipumiseen lisäämällä. Kun asiakaan usko omiin ja läheisten kykyihin lisääntyy, hoitajan tekemä kannustava ja lohduttava työ on onnistunut. Toivon menetys näkyy kyynistymisenä ja näköalattomuutena

Nöyryys (Holmberg 2016, 98) tarkoittaa mielenterveys- ja päihdetyössä sitä, että ihminen kohdataan arvostavalla tavalla, kunnioitetaan ihmisen vaikeuksia, sopeudutaan hoitotilanteen olosuhteisiin ja pidetään yllä avointa asennetta ottaa vastaan hoitojakson kuluessa esiin tulevat asiat. Myös valmius jakaa asioita, kiitollisuus ja myötätuntoisuus ovat leimaa antavia piirteitä kuvattaessa hoitosuhteessa ilmenevää nöyryyden ulottuvuutta. Ihmisten keskinäinen arvostus paranee ja itsekeskeisyys vähenee, kun hoitoyhteisössä vallitsee terve nöyryys. Nöyryys voi olla myös hoitajan hiljaista tietoa, jota on opittu vuosien varrella.

9.3 Motivoiva työote

Päihdelinkki -sivuston asiantuntijan (Salo-Chydenius 2017) mukaan motivoiva työote on menetelmä, jolla asiakasta autetaan mm. elämäntapamuutoksessa, terveyden edistämisessä, tupakoinnin lopettamisessa sekä päihteiden ja pelaamisen käytön vähentämisessä tai lopettamisessa. Perustana tarvitaan asiakkaan luottamus työntekijään: voidaan yhdessä rakentaa ymmärrystä ongelmiin ja ratkoa niitä sekä tutkia ristiriitatilanteita. Lähtökohtana tarvitaan myös hyvä yhteistyösuhde, kumppanuuden ilmapiiri ja saavutettavissa olevia tavoitteita, joilla on asiakkaalle merkitystä. Asiakas tekee varsinaisen muutostyön toiminnan, ajatusten ja tunteiden muuttamiseksi, hoitaja voi vahvistaa muutoksen etenemistä motivoivalla työtavalla.

Motivoiva työote pyrkii vahvistamaan ihmisen sisäistä motivaatiota, joka koostuu yhteistyösuhteesta, fokusoinnista, herättelystä ja muutoksen suunnittelusta. Työskentely kohdistuu ongelmien lisäksi voimavaroihin ja toimivimpiin työtapoihin, joita koetetaan saada käyttöön. Vuorovaikutustaitojen lisäksi tarvitaan mm. myötätuntoa, ystävällisyyttä ja järkevää ajattelua. Seuraavat viisi avaintaitoa muodostavat motivoivan työotteen käytännön rungon. (Salo-Chydenius 2017.)

1. Muutospuheen vahvistaminen ja tukeminen
2. Avoimet kysymykset
3. Heijastava kuuntelu
4. Tiivistelmät ja yhteenvedot
5. Myönteinen palaute

Kohta yksi sisältää asiakkaan vahvuuksien nimeämistä, kyseenalaistamista, pohtimista asiakkaan tulevaisuudesta, arvoista ja tavoitteista, tarkennuksien ja esimerkkien pyytämistä. Kohdassa kaksi avokysymykset antavat tilaa asiakkaalle kertoa ajatuksista, tunteista ynnä muusta. Kohdan kolme käsite tarkoittaa sitä, että asiakasta kuunteleva hoitaja reagoi kertomukseen, saattaa toistaa joitain sanoja tai lauseita ja tarkistaa, onko asiakkaan tarkoittama asia ymmärretty oikein.  Kohdassa neljä tiivistelmien ja yhteenvetojen teko todistaa asiakkaalle, että hänen asiaansa kuunnellaan todella tarkasti. Kohdan viisi myönteinen palaute vahvista pystyvyyttä ja omanarvontuntoa. Jokainen tarvitsee aika ajoin kannustusta ja hyväksyntää, siksi hyvä palaute on asiakkaalle arvokasta. (Salo-Chydenius 2017.)

Esimerkkinä motivoivasta työtavasta otan laihduttamisen. Keski-ikäinen henkilö, BMI 34, RR 160/97, fP-Kol 6,4, LDL 3,8, HDL 0,4, Trigly 2,4. fP Gluk 5,9. Henkilöllä veren rasva-arvot ja kolesteroli ovat pois tavoitealueelta, samoin painoindeksi osoittaa lihavuutta ja verenpainelukemat ovat suositusten yläpuolella. Asiakas saa vastaanotolla kuulla laboratoriokokeiden tulokset. Lääkitys verenpaineeseen ja kolesteroliin joudutaan aloittamaan. Lääkäri määrää aloituslääkkeet ja potilas tulee hoitajan luokse lääkärin käynnin jälkeen.

Potilas on järkyttynyt kuulemastaan, että on niin huonossa kunnossa.  Hoitajana voin kysyä, millaisia muutoksia olet ajatellut tehdä elintavoissasi, kun olet saanut tänään lääkkeet. Potilas toteaa, että taitaa pitää pudottaa painoa. Kysyn, millä keinoilla olisit halukas tekemään painon pudotusta. Kuntosalille hän ei halua mennä. Keskustellaan sauvakävelystä ja sitä hän haluaa kokeilla. Työttömänä ollessaan potilas tunnustaa rakastavansa tuoretta pullaa ja leipovansa sitä kahdesti viikkoon, liikuntaa ei ole tullut harrastettua. Puhutaan koiran hankkimisesta, joka patistaisi liikkumaan. Potilas ei tyrmää ajatusta, mutta sanoo pienillä tuloilla olevan vaikeaa hankkia kallista pentua ja kalliita lemmikinruokia. Keskustellaan, miten ennen vanhaan sekarotuiset koirat söivät sama ruokaa kuin ihmiset ja ongelmia ei ollut.

Kysyn, mitä muutoksia ruokailussa potilas aikoo tehdä. Kirjoitan ylös hänen tavallisimmat ruokansa. Potilas tuumaa, että kahdesti viikossa ruokalistalla oleva uuniranskalaiset 450 g ja uunilenkki 500 g täytyy ilmeisesti poistaa listalta. Katsotaan energiasisältöjä ja rasvan määrää taulukosta. Todetaan, että niistä saa paljon kaloreita ja huonolaatuista rasvaa. Potilas päätyy korvaamaan energiapitoiset ranskalaiset ja lenkin hernekeittotölkillä ja perunamuussilla, johon lisätään lanttua ja porkkanaa. Keskustellaan siitä, että muutosta ei kannata tehdä liian rajusti, vaan mieluummin vähitellen. Kerran kuukaudessa sallitaan rasvainen uuniruoka. Leivontaan käytetään jatkossa voin asemesta juoksevaa margariinia ja leivän syömistä rajoitetaan. Kannustan aamupuuroa keittämään. Potilas sanoo inhoavansa puuroja. Sanon, että maukkaita puuroja on olemassa ja voit harkita asiaa myöhemmin.

Puhutaan vaatteista. Naisille kauniit vaatteet ovat monesti tärkeitä, niinpä ehdotan potilasta etsimään kirpputorilta tai somesta löytyvistä ryhmistä itselleen liian pieniä vaatteita, joihin on kohtuullisilla ponnistuksilla mahdollista mahtua vaikkapa puolen vuoden jälkeen. Tämä innostaa potilasta ja hän sanoo varmasti toteuttavansa tämän, siinä on kannustinta elämäntapamuutokseen. Potilas aikoo myös vähentää kananmunien käyttöä, nyt niitä menee 10 kappaleen rasia viikossa. Osa leivontaan ja loput paistettuna leivän päälle. Olen listannut paperille potilaan kertomat tavoitteet ja paperi jää hänelle ja hoitajalle. Kysyn, kirjaanko kertomukseen tavoitteet. Potilas sanoo, että kirjaa vaan, siellä ne säilyvät tallella, ja ovat muistuttamassa elämäntaparemontista.  Potilas poistuu vastaanotolta, uusi aika kontrolliin sovitaan kuukauden päähän.

Toinen esimerkki motivoivasta työotteesta voisi olla tupakoimista lopettavien ryhmä. joukossa on yksi, joka haluaa tässä vaiheessa vasta vähentää. Ensiksi keskustellaan haitoista. Kysyn ryhmältä tupakoinnin haittoja joita kirjan ylös. Seuraavana kysyn etuja ja kirjaan ne ylös. Keskustellaan listatuista asioista. Seuraavana katsotaan video, jossa keuhkosyöpään kuoleva henkilö kertoo tupakointihistoriansa. Keskustellaan videosta, joka järkytti yhtä ryhmäläisistä. Haastan jokaista kirjoittamaan paperille omat tavoitteet, miten ja milloin lopettaa ja vähentäjälle omat tavoitteet. Jokainen kertoo omat tavoitteet ja sen jälkeen ryhmäläisten tulee löytää jokaisen tavoitteista jotain hyvää ja kannustavaa ja antaa vielä kannustava lisä jokaiselle.

Seuraavaksi keskustellaan siitä, jaetaanko palkintoja onnistujille. Eräs ehdottaa, että perustetaan yhteinen kummilapsitili ja hankitaan jostain maasta kummilapsi, jonka koulunkäynti maksetaan aikuisuuteen asti. Ehdotus aiheutti vilkkaan keskustelun, mutta lopulta kaikki lopettajat sitoutuivat tähän ja yhdelle ryhmäläiselle annettiin tehtäväksi etsiä kummilapsi. Ryhmän keskimääräinen tupakointimäärä on ¾ rasiaa päivässä, joten rahaa kertyy jokaiselta noin viisi euroa päivässä, jos tupakointiin käytetty raha käytettäisiin muuhun. Näin suurta summaa ryhmäläiset eivät ole valmiita maksamaan, enintään noin 10 – 20 euroa kuussa. Seuraavalla käyntikerralla ryhmä tekee sopimuspaperit ja maksavat jatkossa 50 euroa kuussa Sri Lankassa asuvalle kolmevuotiaalle tytölle kummilapsiorganisaation kautta.

9.4 Arviointimittarit

Mittareilla saadaan suuntaa-antavia tuloksia ja tulokset riippuvat vastaajan rehellisyydestä ja siitä, ymmärtääkö vastaaja, mitä kysymys tarkoittaa. Diagnoosin tekee lääkäri testien, haastattelun ja oireiden perusteella. Käytin oma-asiakkaan käynneillä GDS-15, Audit ja BDI-II -testejä. Päihde- ja mielenterveystyöhön on kehitetty runsaasti erilaisia mittareita näiden lisäksi. Lähisuhdeväkivallan suodatinkysymykset (Holmberg 2016, 114) kysytään nykyisin kaikilta potilailta hoitosuhteen alussa. Muita mittareita ovat mm. seuraavat luettelossa näkyvät haastattelun apuvälineet. Luettelon lähteenä on käytetty Holmberg (2016, 78 – 79) teosta.

PÄIHTEET:

• Audit. 10 kysymystä, haitallisen käytön seulonta
• CAGE. 4 kysymystä, arvioidaan, tuleeko alkoholin käyttöä tutkia tarkemmin
• FTND. Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti
• SMAST ja MAST. Alkoholin käyttöä mittavat testit. (MAST: 25 kysymystä)
• SADD. 17 kysymystä, alkoholiriippuvuuden tason määrittely
• CIWA-Ar. Alkoholivieroitusoireiden arviointimittari
• CIWA-B. Bentsodiatsepiinien aiheuttamien vieroitusoireiden arviointi
• DAST-20. 20 kysymystä, huumaavien aineiden käyttö, viimeinen 12 kk
• SDS. Päihderiippuvuuden vaikeusaste

MIELENTERVEYS:

BDI. 21 kysymystä masennuksen kartoitukseen

BAI. Ahdistuneisuuden seulonta ja hoitovasteen seuraaminen

DEPS. Depressioseula masennuksen kartoittamiseen

MDQ. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan seulonta masentuneista

PHQ-9. Masennusoireiden seulonta.

SPIN-FIN. Sosiaalisten tilanteiden pelon kartoittaminen.

TSQ. Psyykkisten traumaoireiden kuvaaminen

SIPS. Psykoosioireiden esiintymisen kartoitus

GAF. Psyykkisen toimintakyvyn ja elämänlaadun kuvaaminen

10 ITSEARVIOINTI JAKSOSTA 

Harjoittelujakso on ollut antoisa. Ohjaus on ollut hyvätasoista ja olen saanut olla mukana monenlaisissa tilanteissa, jota olin toivonutkin. Olen mielestäni panostanut harjoittelujaksoon kiitettävästi, olen pohtinut paljon päihdeproblematiikkaa oma-asiakkaan tapauksesta käsin. Olen saanut kahdelta kokeneelta hoitajalta esimerkkiä, kuinka mielenterveystyötä tehdään, päihdeasiakkaita on ollut vähän, heidänkin kohtaamisesta olen saanut lisää oivalluksia.

Tunnustan, että lyhyen harjoittelun aikana opiskelijasta ei tule valmista mielenterveys- tai päihdehoitajaa. Harjoittelujakso vahvisti käsitystäni, että psykiatrinen hoitotyö voisi olla yksi suunta, josta etsiä töitä vuoden kuluttua.

Olen ollut tyytyväinen, että olen saanut nähdä toimivaa verkostoyhteistyötä, jossa lääkärit ja hoitajat tiiminä ratkovat asiakkaiden asioita. Ainoaksi puutteeksi näen sen, että eniten päihdetyötä tekevä sairaanhoitaja oli pois koko harjoitteluni ajan, enkä päässyt hänen ohjaukseensa lainkaan.

Omia kehittämiskohteita on vielä paljon: kädentaidot eivät ole huippuluokkaa ja lääkkeidenjakamiseen huomaan tarvitsevani aikaa ja rauhallisen ympäristön, jos on kiire ja ei ehdi tarkastamaan omia jälkiä, virheitä voi tulla. Lääkkeitä mielenterveyssektorilla on hyvin paljon ja kaikkeen en millään ehtinyt perehtymään. Vaikeasti esiin saatavia tunteita tulisi osata erittäin taitavasti ja hienovaraisesti kysyä, tässä on opittavaa vielä, miten lukossa olevat tunteet ja mieli saadaan avattua vähitellen. Luottamuksen rakentamisesta ainakin lähtisin liikkeelle.

11Tehtävän hyväksymismerkintä (kuva/skannaus)

Tehtävät tarkastettu ja hyväksytty

____/____20___

_____________________________

opiskelijan harjoittelusta vastaava ohjaaja

LÄHTEET

Erikson. E. H. 1982. Lapsuus ja yhteiskunta. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Gummerus Oy.

Essote. 2018. Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen

kuntayhtymän organisaatio. WWW-dokumentti. Päivitetty 20.12.2017. Saatavissa: https://laastarilehti.fi/wp-content/uploads/sites/5/2016/12/essoten-organisaatiokaavio-2017_01_02_esimiehet.pdf [viitattu 5.1.2018].

Essote 2. 2018. Etelä-Savon sosiaali- ja terveydenhuollon (Essote)

mielenterveys- ja päihdepalveluiden toimintakäsikirja. WWW-dokumentti. Saatavissa:

Essote 3. 2017. Päihdekuntoutuspalvelut siirtymässä Essotelle. WWW-dokumentti. Päivitetty 26.10.2017. Saatavissa: https://www.essote.fi/tuustaipaleen-paihdekuntoutuspalvelut-siirtymassa-essotelle/ [viitattu 24.1.2018].

Essote 4. 2017. Essoten valtuusto hyväksyi talousarvion 2018. WWW-dokumentti. Päivitetty 7.12.2017. Saatavissa: http://intra.esshp.fi/tiedotus/uutiset/Sivut/Essoten-valtuusto-hyväksyi-talousarvion-2018.aspx [viitattu 30.1.2018].

Fimea 2018. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. WWW-dokumentti. Saatavissa: http://www.fimea.fi/ [viitattu 8.2.2018].

Finlex1. 1999. Suomen perustuslaki 1999/731.

Finlex2. 2000. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812.

Finlex3. 1992.  Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.

Finlex4. 1990. Mielenterveyslaki 1990/1116.

Finlex5. 1986. Päihdehuoltolaki 41/1986.

Finlex6 2014. Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.

Heiskanen, T. Salonen, K. & Sassi, P. 2006. Mielenterveyden ensiapukirja. Helsinki: SMS-Tuotanto.

Holmberg, J. 2016. Hoitajana mielenterveys- ja päihdetyössä. Keuruu: Edita Publishing Oy.

Partanen, A., Holmberg, J., Inkinen, M., Kurki, M. & Salo-Chydenius Sisko. 2015. Päihdehoitotyö. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Salo-Chydenius, S. 2017. Motivoiva toimintatapa / motivoiva haastattelu. WWW-dokumentti. Päivitetty 27.6.2017. Saatavissa: https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/paihdetyon-menetelmat-ja-koulutus/motivoiva-toimintatapa-motivoiva-haastattelu [viitattu 13.2.2018].

Sikanen, L. 2015. Luentomateriaali hoitotyön perusteet -kurssilta. Päivitetty 9.9.2015. Saatavissa: https://moodle.xamk.fi/pluginfile.php/694101/mod_resource/content/1/Hoitoty%C3%B6n%20teoreettiset%20perusteet%20syksy%202015.pdf [viitattu 12.2.2018].

YA1. 2018. Risolid. Pakkausseloste. WWW-dokumentti. Päivitetty 6.6.2007. Saatavissa: https://www.yliopistonapteekki.fi/leaflet/view/pakkausseloste/product_id/26265/lang/fi/ [viitattu 8.2.2018].

YA2. 2018. Mirtazapin Orion. Pakkausseloste. WWW-dokumentti. Päivitetty 9.1.2015. https://www.yliopistonapteekki.fi/leaflet/view/pakkausseloste/product_id/20528/lang/fi/ [viitattu 8.2.2018].

YA3. 2018. Cipralex. Pakkausseloste. WWW-dokumentti. Päivitetty 2.3.2016. Saatavissa: https://www.yliopistonapteekki.fi/leaflet/view/pakkausseloste/product_id/17662/lang/fi/ [viitattu 8.2.2018].

Liite 1

 Asiakkaan verkostokartta, tekstilisäykset tehty opiskelijan toimesta

Liite 2

Asiakkaan laatima myöhäisiän depressioseula GDS-15 -lomake

Liite 3

Mielenterveyden suoja- ja riskitekijät (Heiskanen ym. 2006)

Liite 4/1

Asiakkaan laatima Audit -kysely, sivu 1

Liite 5/1

Asiakkaan laatima BDI-II -lomakkeen ensimmäinen sivu

SISÄLLYS

1       JOHDANTO.. 3

2       käsitteiden määrittelyä. 4

2.1      Potilasturvallisuus. 4

2.2      Perhe ja perhekeskeisyys. 4

2.3      Potilaiden samanarvoisuus / yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus. 5

3       maiden vertailua hoitotyön periaatteiden taustaksi 6

3.1      Yleisiä tilastotietoja. 6

3.2      Hiv/aids -tilanne Suomessa ja Keniassa. 8

3.3      Väestörakenne Suomessa ja Keniassa. 8

3.4      Sairaansijat ja lääkärien määrä Suomessa ja Keniassa. 9

4       suomen ja kenian terveydenhuollon vertailua. 10

4.1      Potilasturvallisuus. 10

4.2      Perhe ja perhekeskeisyys. 13

4.3      Potilaiden yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus. 15

5       pohdinta. 19

6       LÄHTEET. 20

LIITTEET

          Liite 1. Taulukko 2. Suomen ja Kenian lääkäreiden ja sairaansijojen määrä

Liite 2. Taulukko 3. Suomen ja Kenian väestön elinajanodote

Liite 3. Taulukko 4. Suomen ja Kenian hiv/aids -tapaukset ja aids -kuolleisuus

Liite 4. Taulukko 5. Hiv Keniassa

Liite 5. Taulukko 6. Hiv Suomessa

Liite 6. Taulukko 7. Suomen ja Kenian väestötilastot

1JOHDANTO

Tämän kirjoitelman ulkomainen vertailuaineisto perustuu Keniassa keväällä 2018 tapahtuneeseen harjoittelujaksoon. Lentokone lähti Helsingistä 21.2.2018 ja paluulento saapui Helsinkiin 25.5.2018. Harjoittelu tapahtui Health Africa -verkoston kautta. Keniaan lähti seitsemän suomalaisopiskelijaa, joista minä ainoana Xamk:n opiskelijana.

Kun meitä oli Keniassa seitsemän opiskelijaa, saatoimme jakaa kokemuksia tuoreeltaan iltaisin yhteismajoituksessa yhteisen päivällisen aikana. Kulttuurisokista ja järkyttävistä olosuhteista selviytyminen vaatikin sitä, että oli luotettava vertaistuki, jolle asioita saattoi jakaa. Järkyttävien olojen takia erään opiskelijan pyörtyminen koettiin heti ensimmäisellä viikolla. Alaraajat koholle ja selinmakuulle asetettuna henkilö virkosi noin minuutissa.

Käytän hoitotyön periaatteiden nimeämisessä apuna lehtori Leila Sikasen luentoa hoitotyön teoreettisista perusteista, luento on päivätty 9.9.2015. Sikasen (2015) mukaan voidaan tarkastella erikseen potilaan hoitamista koskevia periaatteita tai hoitajan toimintaan liittyviä periaatteita. Hoitotyön periaatteet ovat yleisesti hyväksyttyjä toimintatapoja, joiden pohjalta tehdään hoitotilanteessa tarvittavia päätöksiä johdonmukaisesti ja arvioiden sitä, mikä on kulloinkin potilaan kannalta hyvä ratkaisu.

Sikasen (2015) mainitsemat periaatteet potilaan hoitotyössä ovat kunnioittaminen, yksilöllisyys, itsemääräämisoikeus, yksityisyys, perhekeskeisyys, turvallisuus, kokonaishoito, terveyskeskeisyys, omatoimisuus ja jatkuvuus. Sikasen (2015) mukaan hoitajan toimintaa ohjaavat periaatteet voidaan tiivistää kolmeen asiaan, jotka ovat laki potilaan asemasta ja oikeuksista, toiseksi potilaiden keskinäinen samanarvoisuus hoitotyössä ja kolmanneksi oikeudenmukaisuus.

Tarkastelen edellisessä kappaleessa mainituista seikoista tarkemmin turvallisuutta, erityisesti potilasturvallisuutta. Lisäksi käsittelen perhekeskeisyyttä ja potilaiden keskinäistä samanarvoisuutta sekä oikeudenmukaisuutta. Pohjustan kirjoitelmaa hieman yleisemmillä vertailutiedoilla Keniasta ja Suomesta.

2 KÄSITTEIDEN MÄÄRITTELYÄ

2.1Potilasturvallisuus

Terveydenhuollossa toimivan yksikön tai yksiköiden yhteenliittymän sisällä sovitut menettelytavat ja periaatteet. Tarkoituksena on taata hoidon turvallisuus ja estää potilaan vahingoittuminen. Potilaan kannalta hoito tulee olla haitatonta, joka tavoite saavutetaan laiteturvallisuuden, lääkitysturvallisuuden ja hoitoturvallisuuden osa-alueilla oikein toimimalla. (Stakes 2006, 6.)

2.2Perhe ja perhekeskeisyys

Perhekeskeisyyden määrittely on mahdollista tehdä vasta sen jälkeen, kun ensin on määritelty perhe. Tilastokeskus, kuten maamme lainsäädäntökin, määrittelee perheen siten, että kahden henkilön yhteistalous avioliitonomaisin olosuhtein muodostaa perheen, lisäksi mukana voi olla parin yhteinen, alaikäinen lapsi tai vain toisen lapsi.  Parisuhteen muoto ei ratkaise, onko kyseessä perhe, yhteisasuminen on merkitsevä tekijä. Perättäisiä sukupolvia voi olla enintään kaksi samassa perheessä, sukupolvet lasketaan nuorimmasta lähtien. (Tilastokeskus 2018.)

Hoitotyössä ja laajemminkin tarkasteltuna, nykyään on vallalla käsitys, että jokainen henkilö voi määritellä perheensä haluamallaan tavalla biologisin sitein tai ilman niitä. Myöskään fyysinen asuminen lähellä tai hyvinkin kaukana tarkasteltavasta henkilöstä ei rajoita perheeseen kuulumista. Tämä väljä perheen määritelmä ei sovi lainsäätäjälle eikä tilastointiin, mutta se palvelee hyvin oman aikamme terveydenhuollon asiakasta. (Friedman 1995, Niirasen & Seljan 2010, 7 mukaan.

Perhekeskeisyys tarkoittaa sitä, että potilasta tulisi ohjata, tukea ja hoitaa lähellä olevan verkoston ja perheen kautta. Potilaaseen luotava hoitokontakti voi parantua entisestään siten, että potilasta ymmärretään paremmin ottamalla mukaan lähiverkostosta saatava tieto. (Viljanen 1999, Niirasen & Seljan 2010,8 mukaan.) Potilaan tärkeimmät sosiaaliset suhteet ajatellaan olevan perheessä, siksi perheeseen kuuluminen ja potilaan erilaiset roolit siinä nähdään voimavarana potilaan toipumisen ja terveyden kohenemisen osatekijöiden joukossa. Edellä mainittu yhteys toimii myös käänteisellä tavalla: ympäristö voi olla yksilölle kuormitustekijä, jopa sairastumisen osatekijä. Potilas nähdään perhekeskeisessä työskentelyssä paitsi yksilönä, myös osana erilaisia yhteisöjä, joissa hän vaikuttaa, sekä osana omaa lähipiiriään että myös osana omaa perhettä. (Larivaara ym. 2009, Niirasen & Seljan 2010, 8 mukaan).

2.3Potilaiden samanarvoisuus / yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus

Lehtori Sikasen (2015) käyttämä samanarvoisuus -termi osoittautui ongelmalliseksi. Yleinen suomalainen asiasanasto YSA (2018) käyttää ohjausterminä sanaa tasavertaisuus ja yläkäsitteenä perusoikeudet ja lehtorin käyttämän sanan asemesta sanaa yhdenvertaisuus, joka on lakitermistössä esiintyvä vastine. Käsittelen tässä kirjoitelmassa yhdenvertaisuutta samanarvoisuuden asemesta, koska edellinen on parempaa yleiskieltä ja vakiintunut viralliseen kielenkäyttöön. Samanarvoisuuden vastaparina oleva eriarvoisuus tulee esille  myöhemmin Suomen ja Kenian olojen vertailuissa

Potilaiden keskinäinen yhdenvertaisuus toteutuu tai sen tulisi toteutua maamme lakien ohjaamina siten, että yhdenvertaisuuslaki (1325/2014) kieltää 8 §:ssä kaiken syrjinnän mm. iän, alkuperän, uskonnon, vammaisuuden, seksuaalisen suuntautumisen tai muun syyn perusteella. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785) tarkentaa potilaan yhdenvertaisuutta ja oikeuksia. Jokaisella pysyvästi Suomessa asuvalla on sama oikeus saada terveydentilan vaatimaa hyvää hoitoa (3 §), joka on joko kiireetöntä hoitoa (4 §) tai hätätilassa kiireellistä hoitoa (8 §).

Oikeudenmukaisuus tarkoittaa Finto -asiasanastosta löytyvän KEKO -ontologian mukaan sitä, että kyseessä on ”arvo, jonka perusteella jotain pidetään yleistä oikeuskäsitystä tai oikeudentuntoa vastaavana, oikeamielisenä tai oikeellisena” (KEKO 2018.) Termi on virallisesti määriteltynä hieman kankealta kuulostava. Määrittelisin itse oikeudenmukaisuuden edellä mainitun määritelmän pohjalta siten, että jossain tilanteessa toimitaan yleisen oikeustajun mukaisesti hyväksyttävällä tavalla eli oikein.

3 MAIDEN VERTAILUA HOITOTYÖN PERIAATTEIDEN TAUSTAKSI

3.1Yleisiä tilastotietoja

Suomen YL-liitto pitää yllä Globalis.fi -sivustoa, joka on verkkojulkaisu, josta löytyy YK:n ja sen jäsenjärjestöjen materiaalia (Globalis 2016a). Sivustolta voi valita maiden vertailun keskeisten tunnuslukujen valossa. Vertailin sivuston työkalun avulla Keniaa ja Suomea seuraavalla sivulla näkyvän taulukon 1 esittämien vertailukohteiden avulla.

Kenia on köyhä maa, jonka maatalousvienti on suuresti teen ja kahvin vientiä. Maasta löydetty öljy vaikuttaa hyödyttävän eniten ulkomaisia öljynporausyhtiöitä. Yli 50 etnisen ryhmän väliset jännitteet aiheuttavat ajoittain levottomuuksia, samoin ääri-islamistien hyökkäykset naapurimaista. Maan merkittävä ongelma korruptio ja heikko infrastruktuuri. Maan juomavesi on erittäin huonoa, eikä maaseudulla puhdasta juomavettä ole yleisesti saatavilla. (Globalis 2016b.)

Kenian heikko sosiaaliturva aiheuttaa sen, että perheisiin syntyy paljon lapsia vanhemmille vanhuuden turvaksi, kuten yli 4 lasta naista kohti tilastossa 1 osoittaa. Kuolleisuus ennen viidettä ikävuotta on Keniassa lähes viisi prosenttia, Suomen vastaava luku (taulukko 1) on prosentin viidesosa. Maan köyhyys tulee osoitetuksi ostovoimalta korjatuissa vertailuarvoissa: taulukosta 1 ilmenee, että Keniassa ostovoima on pyöristettynä kolmetoista kertaa heikompi kuin Suomessa. Köyhyyteen kytkeytyvä aliravitsemus on Keniassa yleistä, noin joka viides maan asukas on aliravittu. Tilastossa yksi näkyvä Suomen vastaava tieto puuttuu, mutta luku on oletettavasti yleisen tietämyksenkin perusteella hyvin pieni. Aliravitsemus koskettanee maassamme yksittäistapausten lisäksi erityisiä, pienilukuisia ryhmiä, kuten esimerkiksi syömishäiriöiset, osa päihteidenkäyttäjistä ja osa vanhusväestöstä – erilaisten sairauksien aiheuttamien tilanteiden johdosta.

Korkean elintason maassa hiilidioksidipäästöt ja ekologinen jalanjälki näyttävät olevan moninkertaiset köyhään Keniaan verrattuna (taulukko 1). Luku- ja kirjoitustaito Keniassa puuttuu tilaston yksi mukaan noin joka viidenneltä, mutta väestön parissa havaitsin, että tilanne paranee vanhimman sukupolven väistyessä – nuorempi sukupolvi hallitsee näitä taitoja yhä paremmin, vaikka pieni osa lapsista ei voi käydä koulua äärimmäisen köyhyyden ja pitkien matkojen vuoksi. Työttömyystilastot näyttävät karkeasti samaa tasoa molemmissa maissa, sen sijaan taulukosta yksi nähdään, että alikehittyneen, köyhän maan tunnusmerkki – suuri maatalouden osuus työllisistä, näyttää Kenian osalta noin kolmeakymmentä prosenttia, Suomessa noin kolmea prosenttia. Puhdas juomavesi puuttuu Keniassa noin neljältä kymmenestä, Suomessa se on kaikkien ulottuvilla (taulukko 1). Palvelualojen työllistävyys Keniassa 50,37 % työllisistä, näkyi Kenian osalta arjessa siten, että katujen varsilla ja kaupoissa oli valtava määrä myyjiä ja muita asiakaspalvelijoita, jopa kauppojen kassoilla oli erillinen ostosten kassiin pakkaaja, joka pakkasi asiakkaan kassin samalla kun asiakas maksoi ostokset. Myös kuljetuspalveluiden tarjoajia on runsaasti: pikkurahalla pääset polkupyörän tai moottoripyörän kyytiin, myös kolmipyöräisiä tuk-tukeja on valtava määrä tilausliikenteessä.

Taulukko 1. Kenian (2015) ja Suomen (2016) tilastotietoja (Globalis 2016a)

(* = PPP dollareissa, ostovoimapariteetin avulla eri maiden valuutat saadaan ostovoimaltaan toisiaan vastaaviksi).

(** Ekologinen jalanjälki keskimääräisen kulutuksen perusteella. Kenialaisten keskimääräisillä kulutustottumuksilla koko maapallon väestölle riittäisi 0,6 nykyistä maapalloa, Suomalaiset tarvitsisivat 2,7 maapalloa nykyisten kulutustottumusten perusteella).

3.2Hiv/aids -tilanne Suomessa ja Keniassa

Liitteestä kolme löytyvä taulukko numero neljä osoittaa vertailtavien maiden hiv- ja aidstilanteen. Kyseinen taulukko esittää tilastotietoja maista vuosien 1990 ja 2011 välillä. Suomen hiv- ja aidstilanne 15-49 vuotiaiden ikäryhmässä osoittaa tasaista 0,1 prosentin määrää sairastuneissa ja sadan henkilön menehtymistä vuosittain näistä syistä johtuen. Liitteestä viisi löytyvä taulukko kuusi näyttää tilastot Suomen osalta viime vuodelta. Kaikkiaan Suomessa löytyi tautitapauksia 158 kappaletta, näistä tapauksista varmuudella seksin kautta tartunnan oli saanut 102 henkilöä ja huumeiden kautta 10 henkilöä, muiden tartuntareittiä ei tiedetä. Vuodesta 2010 lähtien tautitapauksia on ollut enintään 183 kappaletta vuodessa. Kaikista viime vuoden tautitapauksista 88 kappaletta löydettiin ulkomaalaista alkuperää olevalta henkilöltä.

Keniassa UNAIDS -järjestön (2018) tilastojen perusteella hiv-tartunnan saaneita 15-vuotiaita ja tätä vanhempia henkilöitä maan väestöstä on noin 1400000 ja alla 15-vuotiaita lapsia noin 110000. Ikäryhmästä 15-49 vuotta noin 4,8 prosentilla on hiv-tartunta. Edellä mainitut luvut on kerätty vuodelta 2017 ja ovat nähtävissä liitteessä neljä taulukossa viisi. Liitteen 3 taulukon neljä mukaan (Tilastokeskus 2012a) Keniassa 15-49 vuotiaiden ikäryhmän parissa tartunnan saaneita oli vuonna 1990 2,5 prosenttia, vuonna 1995 huippuarvo 9,3 % ja vuonna 2011 tartunnan saaneita tilastoitiin 6,2 %. Kuolleisuuden huippulukema hiv:n tai aidsin seurauksena tilastoitiin vuonna 2005, peräti 130000 kuollutta. Tiedot ovat eri lähteistä ja hieman erilaisia, mutta noin 5-6 % tartunnan saaneita 15-49 vuotiaita lienee luotettava tieto. Palaan aiheeseen lyhyesti potilasturvallisuutta käsittelevässä kappaleessa.

3.3Väestörakenne Suomessa ja Keniassa

Keniassa 2017 vuonna elinajanodote oli 64,3 vuotta. Suomessa vastaava luku on 81,0 vuotta. Luvut ovat sukupuolten keskiarvo, naisten elinikä on pitempi ja miesten lyhempi. (Tilastokeskus 2017.) Elinajanodotteen sisältävä taulukko kolme löytyy liitteestä kaksi.

Väestöjakauman vertailu Suomen ja Kenian välillä esitetään liitteen kuusi sisältämässä taulukossa seitsemän. Tilastokeskuksen (2016) materiaaleihin perustuva tilasto sisältää kaksi Keniassa tehtyä väestölaskentaa vuosilta 2009 ja 2014. Suomen osalta väestöjakauma on vuodelta 2015. Kenian väestö on lisääntynyt väestönlaskentojen välissä viidessä vuodessa 4,351 miljoonaa henkilöä. Vuoden 2014 väestön kokonaismäärä oli 42 961 187 henkilöä. Ikäryhmässä 0-4 vuotta lisäystä on tullut laskentojen välissä pyöristettynä 0,800 miljoonaa, vuoden 2014 lukumäärä oli 6,739 miljoonaa lasta. Ikäryhmässä 20-24 vuotta lisäystä on tullut viidessä vuodessa pyöristettynä 0,334 miljoonaa, vuoden 2014 lukeman ollessa 4,109 miljoonaa. Ikäryhmässä +65 vuotta vuoden 2009 lukema oli 1,332 miljoonaa ja vuonna 2014 lukema oli 1,391 miljoonaa.

Havaitsin Kenian tilastoluvuista (Tilastokeskus 2016) vuodelta 2014 tyypillisen alikehittyneen maan väestöpyramidin, joka on nuorien ikäluokkien osalta leveä – tätä väestöryhmää on paljon. Kaikista vanhinta ikäluokkaa on vähän. Tätä havaintoa tukee kappaleen alussa mainittu eliniänodote, joka on Keniassa noin 17 vuotta lyhyempi kuin suomessa. Keniassa +65 vuotiaiden ryhmän lukumäärä on 0-4 -vuotiaiden ikäryhmään verrattuna noin 20,6 % eli ikäihmisiä on karkeasti viidesosa siitä määrästä, jotka edustavat 0-4 -vuotiaita.

Suomen väestömäärä vuonna 2015 oli 5 471 187 henkilöä. Ikäryhmässä 0-4 vuotta oli pyöristettynä 0,300 miljoonaa lasta. Ikäryhmässä 20-24 vuotta pyöristettynä 0,342 miljoonaa henkilöä ja +65 -vuotiaiden ryhmässä oli pyöristettynä 1,091 miljoonaa edustajaa. Tiedot ilmenevät liitteestä kuusi, jossa on taulukko seitsemän. (Tilastokeskus 2016.) Suomea koskevista luvuista voidaan havaita, että väestöpyramidissa on tyypillinen kehittyneen maan jakauma: lapsia ja nuoria ikäluokkia on vähän ja vanhusväestön määrä on suuri. Verrattaessa Suomen 0-4 -vuotiaiden ryhmää +65 -vuotiaisiin, saadaan täysin erilainen tulos kuin Keniassa: Suomessa on ikäihmisiä noin 363,6 % enemmän kuin 0-4 -vuotiaita. Prosenttiosuudet on laskettu suoraan taulukon sarakkeista, näitä tietoja ei ollut valmiina tilastossa.

3.4Sairaansijat ja lääkärien määrä Suomessa ja Keniassa

Liitteestä yksi löytyvä taulukko kaksi esittää lääkärien lukumäärän vertailumaissa. Keniassa lääkäreitä on tuhatta henkeä kohti 0,2 lääkäriä. Suomessa lääkäreitä on tuhatta henkeä kohti 2,9 lääkäriä. Kenian tieto on vuodelta 2011 ja Suomen tieto on vuodelta 2010. (Tilastokeskus 2014.)

Sairaalapaikkojen määrä Keniassa on 1,4 sairaansijaa tuhatta henkeä kohti. Suomessa sairaansijojen määrä on 5,5 kappaletta tuhatta henkeä kohti. Suomen tieto on peräisin vuodelta 2011 ja Kenian tieto on vuodelta 2010. (Tilastokeskus 2014.)

4 SUOMEN JA KENIAN TERVEYDENHUOLLON VERTAILUA

4.1Potilasturvallisuus

Potilasturvallisuus määritellään STAKESin mukaan seuraavasti: ” terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.”  Poikkeama on mikä tahansa terveydenhuollon ympäristön tapahtuma, joka saattaa aiheuttaa todellisen vaaratapahtuman, jossa puolestaan potilaan turvallisuutta on vaarannettu joko todellisella haittatapahtumalla tai läheltä piti -tapahtumalla. Haittatapahtuma on määritelmän mukaan potilasta haittaava vaaratapahtuma ja haitta on potilaalle aiheutunut pysyvä tai tilapäinen vaikutus, joka voi olla laadultaan esimerkiksi emotionaalinen tai kehollinen tai jopa rahalla mitattavissa oleva haitallinen vaikutus. Haittatapahtuma voi olla joko lääkevahinko tai potilasvahinko (Aaltonen ym. 2013, 12).

Yllätyin lukiessani YAMK -opinnäytetyöstä viime vuodelta, että WHO kerää kansainvälisesti tilastoja sairaalassa tapahtuneista haittatapahtumista ja peräti 5-10 % hoidetuista on saanut jonkin haittatapahtuman hoidon aikana (WHO, Tiiton 2017, 3 mukaan). Ilman näitä tilastotietoja käsitykseni on tähän asti ollut, että suomalainen terveydenhoito kokonaisuudessaan on hyvin laadukasta ja vastuullista. Haittatapahtumien suuri määrä ihmetytti minua ja ajattelin sen johtuvan kehitysmaiden heikoista terveydenhoitojärjestelmistä.

Maassamme tapahtuu ajoittain vakaviakin vaaratapahtumia, kuten Tampereella polvileikkauksen jälkeiseen komplikaatioon kuolleen naisen tapaus (YLE 2018), jossa ilmeinen syy oli maskia käyttämätön anestesialääkäri ja puuduteneula luultavasti kontaminoitui aivastuksen jälkeen, mutta lääkäriä vastaan nostetut syytteet raukesivat epävarmaan näyttöön. Pelkästään HUS:n toiminta-alueella kirjattiin noin 20000 HaiPro -ilmoitusta vuonna 2016, osa näistä läheltä piti -tilanteita ja yleisintä olivat lääkityspoikkeamat (HUS 2017, 4).

Roosa Tiiton (2017, 29-45) opinnäyte avasi potilasturvallisuuden haavoittuvuutta todellisuudessa tapahtuneiden haittatapahtumien avulla. Anonyymiksi muunnetut aidot HaiPro -ilmoitukset käsittelivät usein tietokatkoja potilaan siirtyessä sairaalassa eri osastolle tai fyysisesti toiseen hoitoyksikköön, toisinaan sanelut olivat purkamatta ja oleellinen tieto oli saamatta, potilaan tunnistus epäonnistui tai operaatio tehtiin väärään raajaan tai väärälle puolelle kehoa. Toisinaan yliherkkyystieto potilaan riskitiedoista oli jätetty huomiotta ja potilas saanut yliherkkyyttä aiheuttavaa varjoainetta. Toisinaan potilas sai liikaa lääkitystä, koska oikein kirjattu lääkkeen anto ei sattunut seuraavan lääkitsijän silmiin potilaan hoitokertomuksesta. Joskus operaatioon tulevan potilaan esilääkitys oli epäonnistunut, koska sairaalan tiedossa oleva lääkelista ja potilaan kotona olevat lääkkeet eivät vastanneet toisiaan ja potilasta ei pystytty ohjaamaan, mitä lääkkeitä hän ottaa ja mitä jättää ottamatta ennen sairaalaan tuloa. Lopuksi Tiitto kokoaa yhteen vaaratapahtumiin johtavat syyt, jotka liittyivät tiedonhallintaan, tiedonkulkuun ja viestintään, tietosuojaan ja muihin syihin. (Tiitto 2017, 45-47.) Yllätyin haittatapahtumien suuresta määrästä. Inhimilliset virheet ovat aina mahdollisia, vaikka työtä tehdään hyvillä resursseilla.

Oma kokemukseni Keniasta viittaa siihen, että potilasturvallisuus on paljon heikommalla tasolla kuin Suomessa. Esimerkiksi Kisumussa sijaitsevassa opetussairaalassa kuivatettiin iv-letkuja uusiokäyttöä varten, myös verituotteiden käsittely on enemmän riskejä sisältävää heikomman aseptiikan ja hiv:n yleisyyden takia. Ihon desinfiointia varten denaturoitua alkoholia sisältäviä puhdistuslappuja ei välttämättä ollut varmuudella saatavilla joka päivä, samoin oli laita aivan tavallisen kipulääkkeen – parasetamolia täytyi etsiä ja hakea pitkään, peruslääkkeitä oli, mutta niukkuutta jatkuvasti. Laadukas kivunhoito opiaattien avulla on aivan olematonta – kivun kroonistumisen vaara ilmeinen. Maan tapa, jonka mukaan sairaanhoitajat menevät työvaatteissa kotoa työpaikalle, on omiaan heikentämään potilasturvallisuutta. Matka työpaikalle taitetaan täpötäyden matatun tai tuk-tukin kyydissä ja työvaatteisiin saadaan vieressä istuvien mikrobeja mukaan. Pelkästään maan hiv-tilanne seurannaissairauksineen aiheuttaa valtavan kuorman terveydenhuollolle – noin 2,8 miljoonaa ihmistä vauvasta vanhuksiin, elää tartunnan kanssa tai on jo taudin vakavammassa vaiheessa (UNAIDS 2017), kuten liitteessä neljä oleva taulukko viisi osoittaa. Hiv:n yleisyyttä maassamme ja Keniassa olen esitellyt aiemmin kappaleessa 3.2. Valtion sairaaloiden taso Keniassa aiheuttaa suurta leviämisvaaraa paitsi veriteitse tarttuvien tautien osalta, myös muiden sairauksien ja infektioiden osalta. 

Keniassa on noin yhdeksän kertaa enemmän ihmisiä kuin Suomessa, mutta lääkärien määrä henkeä kohti on maassamme noin neljätoistakertainen Keniaan verrattuna. Sairaansijoja maassamme henkeä kohti on noin neljä kertaa enemmän kuin Keniassa. Näiden tilastolukujen yhteyttä potilasturvallisuuteen voidaan pohtia – Keniassa sairaansijojen huutava puute on suuri ongelma, lääkärien vähyys aiheuttaa myös sitä, että sairaat henkilöt etsivät apua ongelmiinsa vaikkapa poppamiehiltä (Lindfors 2010).

Potilasturvallisuutta heikentää Keniassa luonnollisesti samat inhimilliset tekijät kuin vauraammassa Suomessa, mutta köyhyyden aiheuttama niukkuus tuo lisää uhkia potilasterveydelle.  Perusongelma, köyhyys, aiheuttaa sen, että osa potilaista ei saa välttämätöntä hoitoa ollenkaan. kirjaamisen tavat olivat alkeelliset. Asiat kirjattiin kynällä lomakkeisiin ja käsiala oli mitä tahansa, virheiden vaara oli ja on ilmeinen. Yksityisyydestä ei ole tietoakaan, kun täydellä osastolla asioita selvitetään. Tietojen katoaminen on suuri riski, sillä potilasasiakirjoista ei ole kopioita ja mitään tietoja ei ole viety tietokoneelle sähköiseen muotoon talletettavaksi.

Myös tietämyksen taso tai välinpitämättömyys vaarantaa potilasturvallisuutta, kuten saatoin havaita tuberkuloosipotilaiden hoidon osalta – muiden potilaiden joukossa, ei eristystä. Eräs harjoittelupaikassani oleva lapsi määrättiin tuberkuloosikokeisiin sairaalaan, mutta odotusaikana hän oli muiden lasten joukossa useamman viikon ja häntä hoidettiin ilman suojavälineitä. Itse kieltäydyin häntä hoitamasta, mutta jouduin olemaan samassa huoneessa. Omassa harjoittelupaikassani lapsille oraalisesti annettavia lääkkeitä annosteltiin 5 ml ruiskulla, joka pestiin käytön jälkeen. Sama ruisku oli kaikilla noin 4-5 lapsella käytössä. Lääkkeiden jaon kaksoistarkastusta ei ollut. Lähtiessäni pois harjoittelupaikasta, yksikön johtaja halusi minulta kirjallisen raportin, jossa selvitän kaikki hyvät ja huonot käytännöt ravitsemuksesta lääkitykseen, kaiken mahdollisen. Löysin runsaasti korjattavaa, lähinnä pieniä asioita, kuten edellä todettu kaksoistarkistus ja kertakäyttöiset ruiskut. Lääkitykseen en puuttunut, sillä New Life Home trustilla kävi lastenlääkäri ja yleislääkäri vuoropäivin. Joitain vanhentuneita lääkkeitä löysin käytössä. Ajattelen niin, että kun kaikesta on niukkuutta, aseptisia kompromisseja tulee kiusaus tehdä, ehkä ei ole edes vaihtoehtoa.

Toistuvat sähkökatkot aiheuttavat kylmäsäilytyksessä oleville elintarvikkeille, lääkkeille ja rokotteille pilaantumisvaaran, onneksi valtaosa lääkkeistä ei tarvitse kylmäsäilytystä. New Life Home Trustilla oli käytössään amerikkalaiselta lahjoittajalta saatu erittäin laadukas, hiljaista ääntä pitävä dieselillä toimiva varavoimakone, joka lähti käyntiin muutaman sekunnin viiveellä valtakunnan verkon pudottua pois ja jakeluverkon palatessa toimintaan, varavoimakone pysähtyi automaattisesti. Sähkökatkoja esiintyi usein, viikoittain, joskus niiden kesto oli noin 10 tuntia. Huonon juomaveden vaarat potilasturvallisuudelle ovat yhtä ilmeiset kuin kylmäketjun pettämisen aiheuttamat vaarat.   

4.2Perhe ja perhekeskeisyys

Valitsin perhekeskeisyyden ja perheen yhdeksi käsiteltävistä hoitotyön periaatteiden toteutumisen vertailukohteiksi siksi, että odotin Kenian harjoittelultani paljon juuri perhekeskeisyyden sektorilta. Meillä länsimaissa Suomi mukaan lukien, suurperheiden ja monisukupolvisten perheyhteisöjen aika on paljolti takana. Joitain poikkeuksia toki löytyy, kuten esimerkiksi Italia, jossa isovanhemmat asuvat yleisesti lähellä lapsenlapsia ja auttavat lasten hoidossa. Tilanne Suomessa on maaseudun autioitumisen myötä johtanut siihen, että perheiden turvaverkot ovat harventuneet väestön muuttaessa kaupunkeihin ja yhä suureneviin keskuksiin yliopistopaikkakuntien ympärille ja etenkin yliopistosairaalakaupunkeihin. Jos isovanhempien koti on maalla tai pienessä taajamassa ja lapset perheineen asuvat kaupungissa, lapsia ja vanhempia tukeva yhteys saattaa jäädä liian ohueksi ja etenkin moniongelmaisia pienten lasten  perheitä hyödyttävä ja tukeva lähiverkostoyhteistyö esimerkiksi isovanhempien suuntaan voi siksi olla vaikeaa tai mahdotonta (Tamminen 2016, 194).  

Hannele Poutiaisen väitöskirja perheiden pahoinvoinnin taustoista terveydenhoitajien näkökulmasta, esittelee joukon tekijöitä, jotka kuvaavat hyvin nyt elettävää aikaa maassamme. Poutiainen toteaa, että ” lasten ja vanhempien ylipaino, vanhempien ja nuorten tupakointi sekä lasten ruutuajan suuri määrä olivat yhteydessä terveydenhoitajan huoleen lasten ja nuorten fyysisestä terveydestä ja psykososiaalisesta kehityksestä”. Väitöskirjan tekijä löysi huolestuttavia tekijöitä, jotka mainittiin enemmän haasteena kuin voimavarana. Tällaisia olivat mm. uusperheet, toteutuneet erot ja yksinhuoltajana toimiminen. Lapsiin kohdistuva nettikiusaaminen ja vanhempien sallimat koulusta poissaolot sairauden tekaistulla verukkeella sekä yksinhuoltajaäitien tupakointi ja sen vaikutus kasvatettavana olevaan tyttöön mainittiin myös huolestuttavina tekijöinä, jotka lapsia kohtaavat terveydenhoitajat olivat saaneet selville. (Poutanen 2016.)

Pohjoismainen elämäntapa, jossa julkispalvelujärjestelmän kautta suuressa määrin hoidetaan lapsia ja vanhuksia, mahdollistaa naisten paremman työssäkäynnin (Suomessa lähes 70% naisista käy töissä, Kreikassa noin 40%) ja paremman taloudellisen tilanteen. Etelä-Euroopan maissa esimerkiksi vanhukset hoidetaan kotona, eikä maassamme tyypillistä vanhustenhoitoa ole, tällöin myös lapsille tärkeä aikuinen on kodissa tai sen lähistöllä paremmin saatavilla. (Ala-Mettälä 2015.)

Havaintojeni mukaan Keniassa erittäin tavallisesti naiset olivat kotona ja hoitivat pientä maatilkkua, karjaa, lapset ja myös pitivät huolta vanhuksista, kun taas miehet olivat työssä esimerkiksi portinvartijoina, moottoripyörätaksina tai myymässä perheen kasvattamia juureksia. Ensimmäisellä harjoitteluviikolla pääsin käymään kaupungin ulkopuolella kyläyhteisössä, jossa oli rakennettu lehmänlannasta talot. Oppaana ollut sosiaalityöntekijä kertoi eräästä taloryppäästä, johon suunnistimme vierailulle, että kaikki asukkaat eri taloissa olivat sukua keskenään. Lapset leikkivät yhdessä, pyykit liehuivat naruilla kuivumassa, naiset keittivät avotulella maissipuuroa, lapset koulupuvuissaan kävivät valtion koulua ja ruokatunnilla kävelivät ryhmässä kotiin äidin laittamaa ruokaa syömään. Mielestäni tällaisessa yhteisössä perhekeskeisyys toimii optimaalisella tavalla. Kaikki tuntevat toisensa ja apua voi pyytää ja apua myös saadaan. Vaikka sähköjä ei ollut, ihmiset olivat aidosti onnellisia. Kysyin tulkin välityksellä eräältä vanhukselta, oliko hän mielestään onnellinen ja hän sanoi olevansa. Annoin hänelle särkylääkkeitä iän ja raskaan työn tuomiin selän ja polvien kulumisesta aiheutuviin kipuihin. Vaikka hän oli köyhä, eikä rahaa ollut edes tarpeellisiin särkylääkkeisiin, silti hän sanoi olevansa onnellinen – hänen rakastamansa ihmiset ovat hänen ympärillään ja vaikka hän ei omistanut juuri mitään, läheiset ihmissuhteet ja turvallinen kyläyhteisö ja päivittäinen ugali eli maissipuuro oli tarpeeksi.

Sairaalaolosuhteissa perheen merkitys korostui. Perushoidosta vastasivat omaiset, sairaalan puolesta tapahtui lääkitys ja ammattihenkilöiden toimenpiteet, ravinto ja hygienia hoidettiin omaisten taholta, tosin lakanat olivat sairaalan vastuulla. Ristiriitaista oli se, että puhtaat lakanat vaihdettiin, mutta täyttä vaippaa ei pystytty vaihtamaan, koska uutta, puhdasta vaippaa ei ollut saatavana.

Olen kuullut suomessa sananlaskun, jonka lähdettä en pysty mainitsemaan. Sananlaskun mukaan köyhä ihminen Afrikassa on se, jolla ei ole ystäviä, ei se, jolta puuttuu raha. Palattuani Keniasta, ymmärrän hivenen enemmän tästä syvällisestä ajatuksesta.

4.3Potilaiden yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus

Olen korvannut otsikossa samanarvoisuuden termillä yhdenvertaisuus 2.3 -kappaleessa esitettyjen perusteiden takia. Siteeraan ja sisennän alle katkelman Kenian perustuslain sisällöstä, joka koskee kansalaisten vapauksia ja perusoikeuksia. Kaikille kansalaisille taataan oikeus korkeimpaan saatavilla olevaan terveydenhuollon tasoon, järkevään sanitaation tasoon, puhtaaseen veteen, riittävään ruokaan ilman nälänhätää, turvallisuuteen, koulutukseen ja hätätilanteessa lääkehoitoon. Heikossa asemassa olevia henkilöitä tulee erityisesti suojella, kun he eivät itse tähän kykene.

”43. (1) Every person has the right—

(a) to the highest attainable standard of health, which includes

the right to health care services, including reproductive

health care;

(b) to accessible and adequate housing, and to reasonable

standards of sanitation;

(c) to be free from hunger, and to have adequate food of

acceptable quality;

(d) to clean and safe water in adequate quantities;

(e) to social security; and

(f) to education.

(2) A person shall not be denied emergency medical treatment.

(3) The State shall provide appropriate social security to persons

who are unable to support themselves and their dependants”.

(Constitution of Kenya 2010, 31).

Lain henki ja sisältö verrattuna käytännön elämään maassa ovat jossain määrin ristiriidassa keskenään oman kokemukseni perusteella. Maassa yleinen korruptio haittaa eriarvoisuuden kitkemistä – myös yksi harjoittelupaikkani jäi ilman vammaisille lapsille kuuluvaa valtionapua, koska rahat vain katoavat jonnekin, eivätkä päädy koskaan oikeaan kohteeseen, näin oli käynyt vuodesta toiseen, eikä tilanteelle voi mitään. Varattomat kansalaiset ovat räikeästi eriarvoisessa asemassa kuin etuoikeutetun luokan varakkaat kansalaiset. Katujen varsien raajarikot ja vammaiset henkilöt kerjäyskuppineen muistuttivat tästä päivittäin, joskus sujautin kolikoita kippoon, mutta ongelmat ovat rakenteissa, eikä nopeaa ratkaisua köyhyyteen näytä olevan olemassa.

Alhainen koulutustaso vaikuttaa mm. siihen, että raskaana olevat naiset ja äidit eivät huolehdi kunnolla ilmaisten rokotusten antamista lapsilleen. Osin ajanlaskuongelmat vaikeuttavat rokotusohjelmassa pysymistä: äiti ei välttämättä ymmärrä, jos hänelle sanotaan, että puolen vuoden päästä tulee antaa seuraava rokotus. Asia pitää ilmaista, montako viikkoa on seuraavaan käyntiin ja siltikin käynti saattaa unohtua. Vajaan rokotuskattavuuden lisäksi välinpitämättömyys tai tietämättömyys esimerkiksi silmille näkymättömästä halkiomadon toukasta, joka aiheuttaa bilhartsiaa, oli yleistä. Paikallisia ihmisiä näkyi paljon luonnonvesien äärellä ja vedessä paljain jaloin, kun me länsimaiset kartoimme esimerkiksi järvessä uimista kuin ruttoa. Pintavesikaivojen ympärillä ei ollut aitoja, niinpä kotieläimet saattoivat ulostaa ja virtsata aivan kaivonrenkaiden viereen. Esimerkkejä voisi luetella hyvin paljon. Ympäristön epäsiisteys ja rähjäisyys oli ilmeistä, peltihökkeleitä, vapaana kulkevia kotieläimiä ja niiden ulosteita, avotulella poltettavat roskat

Edellä siteeratussa laissa kaikille kuuluva oikeus mm. puhtaaseen veteen, ruokaan, suojaan ja koulutukseen ja majoitukseen on kaunis tavoite, mutta jää maassa vajaaksi. Esimerkiksi kaksi harjoitteluani tapahtui maaseudulla, jossa kierrettiin köyhiä perheitä ja sain nähdä heidän asumisolosuhteensa.  Kävimme myös paikallisen sosiaalityöntekijän kanssa katulasten ja -nuorten yöpymispaikassa jakamassa ruokaa ja vaatteita. Järkyttävässä katoksessa yönsä viettävät lapset eivät voi asua alkuperäisessä kodissa, koska vanhemmat ovat eronneet ja uusi isäpuoli ei hyväksy toisen miehen siittämää poikaa ja biologinen isä on tavallisesti kykenemätön elättämään lastaan alkoholin takia tai on kuollut. Nämä lapset ajautuvat liiman haisteluun, jolla turruttavat traumansa ja menettävät terveytensä hyvin nuorena aivojen ja sisäelinten vahingoittumisen takia. Osa heistä joutuu rangaistuslaitokseen muurien sisälle alaikäisenä, koska esimerkiksi varastavat ruokaa nälkäänsä tai tekevät muita pieniä rikoksia ansaitakseen rahaa ja jäävät kiinni.

Keniassa toimii HNIF-järjestelmä, joka tarkoittaa sitä, että maksamalla 500 KSH kuussa katkeamattomasti, henkilö saa perustasoisen terveydenhuollon sairastapauksien varalle (HNIF 2018). Kenian shillinki vastaa euroa suurinpiirtein suhteessa 100:1 eli yksi euro on noin sata Kenian shillinkiä. Paikallisen rahan ostovoimaa kuvaa se, että viiden kilometrin taksimatkan moottoripyörällä sai 100-150 shillingillä ja kilo banaaneja maksaa sata shillinkiä. Palkkataso maassa oli se, että kouluttamaton työntekijä sai yleisesti noin 15000 shillinkiä kuussa palkkaa ja työpäivän pituus on jopa 12 tuntia.

Harjoitteluni tapahtui Kisumussa, jossa on kaupunginsairaala ja opetussairaala. Näissä hoidettiin vähävaraisia ja HNIF-terveyskortin omistavia potilaita. Yhdenvertaisuus ei toteudu Keniassa. Köyhin kansan osa ei välttämättä pysty hoidattamaan sairauksiaan. Kiertäessämme oppaan ja tulkin kanssa hiv-positiivisten ja leskien kyläyhteisössä, näimme köyhiä ihmisiä, joilla ei ollut varaa kipulääkkeisiin, vaikka tarve oli ilmeinen: vuosikausia tehty raskas fyysinen työ oli aiheuttanut kulumia ja kipuja kärsien ihmisten täytyi elää. Jakamani parasetamolit, asetyylisalisyylihappotabletit ja tulehduskipulääkkeet menivät kuin kuumille kiville.

Köyhin osa kansasta ei pysty maksamaan terveyskortin hintaa kuukausittain. Harjoitteluni aikana eräs nuori koulua käyvä tyttö joutui moottoripyöräonnettomuuteen. Hänen sukulaisensa työskenteli harjoittelupaikassani. Tytön köyhä perhe ei ollut voinut ostaa terveyskorttia tytölle. Pahasti ruhjoutunut jalka täytyi hoidattaa sairaalassa, mutta perhe otti tytön pois sairaalasta muutamien päivien päästä, koska eivät pystyneet maksamaan sairaalapäivien ja hoidon hintaa. Tytön tarina päättyi onnellisesti: maksoin salaa tytön sairaalalaskun ja kotilääkkeet alkuun, noin 50 euroa. Harjoittelupaikan työntekijöiltä on ankarasti kielletty rahan pyytäminen länsimaisilta opiskelijoilta, niinpä asia ei tullut työpaikalla tietoon. Sairaalaan mentäessä maksaja täytyy olla selvillä, samoin ambulanssi tilattaessa. Jos maksajaa ei ole, potilasta ei oteta ambulanssiin mukaan. Halvoissa sairaaloissa sairaalasänky yleensä joudutaan jakamaan, eikä eristyksestä ole tietoakaan.

Keniassa nähtävillä oleva ihmisten ilmeinen eriarvoisuus on eettinen ongelma hoitotyötä tekevän näkökulmasta. Apua tarvitsevan ihmisen kohtaamiseen pätevät hoitotyön ja terveyden edistämisen eettiset periaatteet ovat esimerkiksi hyvän tekeminen, pahan välttäminen, oikeudenmukaisuus, autonomian kunnioittaminen ja luotettavuus (Pietilä 2012, Leino-Kilven ja Välimäen, 2014, 189 mukaan). Ajatellessani Kenian perusterveydenhuoltoa vähävaraiselle väestölle, joudun toteamaan, että suomalainen opiskelija joutuu tilanteisiin, joissa eettinen omatunto ei sallisi huonoja hoitokäytäntöjä, mutta maan tapa mm. köyhyyden takia johtaa eettisiin ongelmiin ja kompromisseihin, mm. iv-välineiden uusiokäyttöön ja steriilien toimenpiteiden tekemiseen ei-steriilisti.

Varakkaat kenialaiset käyttävät yksityissairaaloiden palveluja, kuten me länsimaiset opiskelijatkin – sieltä oli saatavilla länsimaisen tasoinen laadukas terveyden- ja sairaanhoito. Yksityissairaaloissa saatava hoito on moitteetonta ja toimenpiteet tehdään aseptisesti oikein. Osa opiskelijaryhmästämme joutui hoidettavaksi Aga Khan -sairaalaan, jota voi verrata suomalaiseen hyvätasoiseen sairaalaan. Tarvittavat kokeet otetaan ja potilas hoidetaan tarkasti ja yksilöllisesti oikeilla lääkkeillä ja -annoksilla. Kohtelu on ystävällistä ja potilas saa oman vuoteen, jota ei jaeta kenenkään kanssa. Yksityissairaaloissa ainakin osa lääkäreistä on yleensä ulkomaalaisen yliopiston kautta valmistuneita, esimerkiksi Englannista. 

Suomessa esimerkiksi sairaanhoitajan eettiset ohjeet (1996) ohjeistavat, että samassa yksikössä työskentelevät sairaanhoitajat vastaavat yhdessä siitä, että hoito on mahdollisimman hyvää ja sitä yhä parannetaan, samoin tukevat ja kunnioittavat toisiaan ja muiden ammattiryhmien työtä ja valvovat, että potilasta ei kohdella epäeettisesti. Myös yhteiskunnallisesti terveyttä edistävään keskusteluun ja toimintaan kannustetaan. (Leino-Kilpi ym. 2014, 170-172.)

Maamme lainsäädäntö mm. Terveydenhuoltolaki 1326/2010, säätää 2 §:ssä, että väestön hyvinvointia, terveyttä, työ- ja toimintakykyä tulee ylläpitää ja edistää. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 säätää 3 §:ssä, että Suomessa pysyvästi asuva on oikeutettu terveydentilansa vaatimiin sairauden- ja terveydenhoitotoimenpiteisiin resurssien mahdollistamissa rajoissa ilman syrjintää kummalla tahansa virallisella äidinkielellä yksilöllisyys huomioon ottaen. Maassamme perusterveydenhuolto toimii laadukkaasti, vaikka päivystykselliseen kiireettömään hoitoon ja lääkärin vastaanotolle pääsyä pitääkin ajoittain odotella useita tunteja. Potilaan köyhyys tai itse aiheutettu tila, esimerkiksi päihtyneenä itsensä loukannut, ei vaikuta maamme terveydenhuollon toimintaan: apua tarvitseva saa parhaan käsillä olevan ensihoidon ja muun akuutin avun. Jos autettava ei pysty maksamaan ambulanssin ja sairaalan maksuja, potilaan kotikunnan sosiaalitoimi eli kotikunta joutuu maksumieheksi – viime kädessä kulut maksetaan yhteisistä verovaroista. Tulevaisuuden uhkana lienee se, että kaupungistumisen edetessä hiljenevät paikkakunnat eivät hukuttele lääkäreitä ja päivystävälle lääkärille voi joutua matkaamaan pitkiä matkoja, samoin ambulanssi saattaa tulla hyvin kaukaa. Terveydenhuollon alueellinen eriarvoistuminen maamme sisällä vaikuttaa tosiasialta, jolle päättäjien on vaikea tehdä mitään.

5 POHDINTA

Potilasturvallisuudesta, perhekeskeisyydestä ja oikeudenmukaisuudesta olen ottanut esille joitakin näkökohtia, jotka nousivat Kenian jaksoni jälkeen eniten mieleen. Tätä kirjoitettaessa paluusta Suomeen on kulunut lähes kolme ja puoli kuukautta. Muutama ystäväksi muodostunut kontakti on säilynyt ja kuulumisia on vaihdettu What´s upin tai Facebookin välityksellä.

Päällimmäisenä Suomen eduksi mainitsen oikeudenmukaisuuden: myös heikoista ja köyhistä pidetään huolta yhteisin verovaroin. Myös yhteiskuntarauha johtunee paljolti kaikille kuuluvasta minimitoimeentulosta. Potilasturvallisuus oli pelottavalla tasolla valtion sairaaloissa: meitä opiskelijoita oli opastettu, mihin sairaalaan tulee mennä, jos tarvitaan sairaalapalveluja. Perhekeskeisyydestä näin hienoja välähdyksiä. Yksi harjoittelupaikan työntekijä kutsui minut kotiinsa ja tätä tilannetta en tule unohtamaan. Suku voimavarana on hieno asia, valitettavasti maassamme tästä voimavarasta on osa menetetty sukupolvien pirstaloitumisen ja maantieteellisten seikkojen vuoksi. Tulin ymmärtämään, että onnellisuus on jotain muuta kuin mitä taloudellisilla panoksilla saadaan aikaan. Köyhissä yhteisöissä tapaamani ikäihmiset toivat haastatteluissa tämän julki – ennemmin kyse on turvallisuudesta ja rakkaudellisista ihmissuhteista vailla hyötyajattelua, ainakin näistä. Terveydentilan puutteet eivät näyttäneet välttämättä vievän onnellisuutta. Aiemmin kirjoitelmassani mainittu tuntematon sananlasku puhuttelee minua yhä: köyhä ihminen on se, jolla ei ole ystäviä, ei se, jolta puuttuu rahaa.

Olen varma siitä, että työssäni tulevaisuudessa tapaamani monikulttuuriset potilaat tulevat myös antamaan minulle paljon – minulla ei todellakaan ole kaikkea viisautta ja taitoa ymmärtää eri taustoista tulevia ihmisiä, aina on varaa kehittää omaa ymmärrystä. Tahdon olla sairaanhoitaja, joka osaisi edes hiukan ymmärtää ulkomaalaisen potilaan ajattelua ja tapoja, sillä monikulttuurisuus on todella rikkautta. Kadun sitä, että en aiemmin lähtenyt ulkomaille vaihtoon, tämä olisi ollut mahdollista jo lähihoitajaopintojeni aikaan. Aika näyttää, toteutuuko vuosia vanha haaveeni päästä kehitysyhteistyöprojektiin Ulkoministeriön projektirahoituksella ja voisin työskennellä jossain alikehittyneessä maassa.

6 LÄHTEET

Aaltonen, L-M & Rosenberg, P. 2013. Potilasturvallisuuden perusteet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.

Ala-Mettälä, H. 2015. Etelä-Euroopan maissa ei ole kestävyysvajetta. WWW-dokumentti. Päivitetty 7.5.2015. Saatavissa: https://yle.fi/uutiset/3-7833692

[viitattu 6.9.2018].

Globalis. 2016a. Kenia – Suomi tilastovertailu. Verkkojulkaisu. Suomen tiedot päivitetty 21.6.2016, Kenian tiedot päivitetty 6.4.2015. Saatavissa: http://www.globalis.fi/Maat/Vertaa-maailman-maita?country1=262&country2=232 [viitattu 28.7.2018].

Globalis. 2016b. Maainfo Kenia. Verkkojulkaisu. Päivitetty 6.4.2015. Saatavissa. http://www.globalis.fi/Maat/Kenia [viitattu 28.7.2018].

HNIF. 2018. The National Hospital Insurance Fund. Verkkojulkaisu. Päivitysvuosi 2018. Saatavissa: http://www.nhif.or.ke/healthinsurance/home [viitattu 19.8.2018].

HUS. 2017. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusraportti 2016. PDF-dokumentti. Päivitetty 24.4.2017. Saatavissa: http://www.hus.fi/potilaalle/laatu-ja-potilasturvallisuus/potilasturvallisuushussa/Documents/HUS_potilasturvallisuusraportti%202016%2021032017.pdf [viitattu 5.9.2018].

KEKO. 2018. Kestävän kehityksen kasvatuksen ontologia. WWW-dokumentti. Saatavissa: https://finto.fi/keko/fi/page/p235 [viitattu 11.7.2018].

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785.

Lindfors, J. 2010. Isä Mithui paransi käärmeenpuremat ja ajoi demonit ulos. WWW-dokumentti. Päivitetty 22.11.2011. Saatavissa: https://yle.fi/aihe/artikkeli/2010/07/20/isa-mithui-paransi-kaarmeenpuremat-ja-ajoi-demonit-ulos [viitattu 8.9.2018].

Tamminen, T. 2016. Teoksessa: Kumpulainen, K., Aronen, E., Ebeling, H., Laukkanen, E., Marttunen, M., Puura, K.& Sourander, A (toim.) Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 194.

Leino-Kilpi, H & Välimäki, M. 2014. Etiikka hoitotyössä. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

NCLR. 2010. The Constitution of Kenya. PDF-dokumentti.Saatavissa: http://www.kenyaembassydc.org/pdfs/The%20Constitution%20of%20Kenya.pdf [viitattu 19.8.2018].

Niiranen, L & Salja, H. 2010. Perhekeskeisen hoitotyön toteutuminen psykiatrisessa sairaalassa hoitajien kuvaamana. Tampereen ammattikorkeakoulu. Hoitotyön koulutusohjelma. Opinnäytetyö. PDF-dokumentti. Saatavissa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/22263/Niiranen_Laura_Salja_Helena.pdf?sequence=2 [viitattu 1.7.2018].

Poutiainen, H. 2016. Mikä herättää terveydenhoitajan huolen? : Huolen tunnistamisen ja toimimisen haasteet lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Väitöskirjan tiivistelmä. Päivitetty 26.10.2016. Saatavissa: http://www.julkari.fi/handle/10024/131435 [viitattu 5.9.2018].

Sikanen, L. 2015. Hoitotyön teoreettiset perusteet. Luento. PDF-dokumentti. Päivitetty 9.9.2015. Saatavissa XAMK Moodle-oppimisympäristössä [viitattu 20.6.2018].

Stakes. 2006. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Stakesin työpapereita 28/2006. PDF-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/75835/T28-2006-VERKKO.pdf?sequence=1

[viitattu 26.6.2018].

THL. 2018. Hiv- ja aidstilastot. Hiv Suomessa. PDF-dokumentti. Päivitetty 22.07.2018. Saatavissa: https://thl.fi/ttr/gen/rpt/hivsuo.pdf [viitattu 23.07.2018].

Terveydenhuoltolaki 1326/2010.

Tiitto, R. 2017. Potilastiedonhallintaan liittyvien vaaratapahtumien analyysi eräässä sairaanhoitopiirin yhdessä tulosyksikössä. Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Terveyden edistämisen koulutusohjelma. Opinnäytetyö YAMK. Päivitetty 14.11.2017. Saatavissa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/138812/Tiitto_Roosa.pdf?sequence=1 [viitattu 4.9.2018].

Tilastokeskus. 2018. Perheet. Verkkojulkaisu. Päivitetty 25.5.2018. Saatavissa: http://www.stat.fi/til/perh/index.html [viitattu 28.6.2018].

Tilastokeskus. 2017. Tilastokeskuksen PX-Web-tietokannat. Elinajanodote. Verkkojulkaisu. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta__ter/cia_fi.px/table/tableViewLayout2/?rxid=28f9127b-f02a-40f2-993f-c4c2a9b65dee [viitattu 23.07.2018].

Tilastokeskus. 2016. Tilastokeskuksen PX-Web-tietokannat. Väestö ikäryhmittäin muuttujina. Verkkojulkaisu. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta__vrm__Vakiluku/140_vaest_unde07_fi.px/table/tableViewLayout2/?rxid=a10c0534-4212-4a1e-b1e5-99aa296db852 [viitattu 26.07.2018].

Tilastokeskus. 2014. Tilastokeskuksen PX-Web-tietokannat. Terveydenhuolto 2002-2013 muuttujina. Verkkojulkaisu. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta__ter/terve_wdi_fi.px/table/tableViewLayout2/?rxid=28f9127b-f02a-40f2-993f-c4c2a9b65dee [viitattu 23.07.2018].

Tilastokeskus. 2012. Tilastokeskuksen PX-Web-tietokannat. Arvioidut HIV/AIDS-tapaukset sekä AIDSiin kuolleet 1990-2011. Verkkojulkaisu. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta/Kansainvalisen_tiedon_tietokanta__ter/who_aids_fi.px/table/tableViewLayout2/?rxid=28f9127b-f02a-40f2-993f-c4c2a9b65dee [viitattu 23.07.2018].

UM. 2013. HIV ja köyhyys kurittavat Kenia. Ulkoministeriön kehitysviestintä global.finland. Verkkojulkaisu. Päivitetty 16.8.2013. http://global.finland.fi/public/default.aspx?nodeid=32320&contentlan=1 [viitattu 26.07.2018].

UNAIDS. 2018. Country factsheets. Kenya 2017. Verkkojulkaisu. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/kenya [viitattu 23.07.2018].

Yhdenvertaisuuslaki 1325/2014.

YLE. 2018. Nuori nainen kuoli polvileikkauksessa – syyttäjä vaatii anestesialääkärille rangaistusta kuolemantuottamuksesta. WWW-dokumentti. Päivitetty 15.5.2018. Saatavissa: https://yle.fi/uutiset/3-10205139 [viitattu 4.9.2018].

YSA. 2018. Yleinen suomalainen asiasanasto. WWW-dokumentti. Saatavissa: http://finto.fi/ysa/fi/page/Y104913 [viitattu 11.7.2018].

Liite 1

Taulukko 2. Suomen ja Kenian lääkäreiden ja sairaansijojen määrä (Tilastokeskus. 2014)

Liite 2

Taulukko 3. Suomen ja Kenian väestön keskimääräinen elinajanodote vuonna 2017 (Tilastokeskus 2017)

Liite 3

Taulukko 4. Suomen ja Kenian väestön hiv/aids -tapaukset ja aids -kuolleisuus (Tilastokeskus 2012a.)

Liite 4

Taulukko 5. Kenian hiv-tilanne 2017 (UNAIDS 2018)

Liite 5

Taulukko 6. Hiv Suomessa. (THL 2018)

Liite 6

Taulukko 7. Suomen (2015) ja Kenian (2009 ja 2014) väestötilastot (Tilastokeskus 2016)

Distansuppgift 4: referat

Ett referat av  / Teologisk etik för livets slutskede. Om palliativ sedering

Palliativ sedering hör till palliativ vård. Palliativ vård lindrar värken som en patient har i sig men botar inte sjukdom, vad den än är. När patientens sjukdom är obotbar (t.ex.  spridd cancersjukdomen) och hen kan inte bli frisk, är det möjligt att övergå till palliativ vården. Några förutsättningar dock finns: döden måste vara relativt nära och både en läkare och en patient (vilken har tillräckligt med uppfattningsförmåga om en situation) anser palliativ vården som gäller.  En individuell vård, en värdig död och aktiv smärtlindring är hörnstenar i den palliativa vården.

Sederingen (kan ges kontinuerligt eller intermittent) betyder (inom terminalvård) att när det uppstår situationer då botande behandlingar är avvisade och smärtor är starka och kan inte behandlas på något annat sätt, går det att patientens medvetandegrad ska sänkas med vissa läkemedel. Sederingen betyder att patienten ”sover” utan smärtor tills hen dör. Sederingen används inte om patienten är ett barn, psykiskt sjuk eller anser att trycket inträffar (att hen skulle tacka ja till sederingen därför att personalen eller anhöriga kräver att beslutet måste fattas). Det är svårt att bestämma, var ligger en gräns för patientens outhärdliga smärtor att de möjliggör sederingen – alla människor är unika.

Ett självvalt livsslutet med hjälp av en läkare är olagligt i Sverige. I vissa länder (bland annat Schweiz) är det enligt lagen möjligt att begå självmord med dödshjälp av en läkare. Läkaren ger läkemedel och patienten själv sväljer eller sticker läkemedlet på sig. Engqvist och Hulting (journalist & läkare) ställer en fråga:  När livet är tillräckligt smärtsamt att läkarassisterat livsslut blir möjligt. Myndigheter är tysta – det är svårt (eller omöjligt) att besluta en värdeskala för att en människa få dö.

Värk- och smärtlindringen genom sederingen i vissa enstaka fall tycks vara OK men extra frågor dyker upp ifall en näringstillförsel och vätsketillförsel avbryts. När går det att förhasta döden? I USA har det hänt ”Terri Schiavo case,” i vilken en ung kvinna låg 8 år i ett vegetativt tillstånd efter en allvarlig hjärtattack. Hennes man ville upphöra vätske- och näringstillförseln men många rättegångar behövdes innan Terri fick dö. Terris föräldrar ville inte påskynda döden men mannens åsikt var tyngre och det omedvetet tillstånd tog slut i hennes död. Enligt en annan källa hennes hjärtattack hände 1990 och hon dog 2005, dvs. att rättegångar tog 7 år! Min åsikt är att 15 år i ett medvetslöst tillstånd är för mycket – var är människovärde?

Teolog Nigel Biggar definierar de två begreppen: biologiskt och biografiskt/personligt liv. Han anser att ett biologiskt liv betyder att vitala fungerar men tillståndet kan vara medvetslöst. Enligt Biggar, biologiska livet är värdefull i sig och måste respektera. Det finns en kvalitativ skillnad mellan biologiskt och biografiskt liv.   Enligt Biggar biografiskt livet betyder en relationell potential, mer innehåll.  Enligt några andra etiker går det så här: Ifall det biologiska livet finns kvar (medvetslöst tillstånd) och biografiska livet har försvunnit och läget kommer inte att förbättras, en döendeprocess är i gång, kan man avbryta närings- och vätsketillförsel. Beslut att göra det här är dålig, men minst dålig. Vårdpersonalen har inte bättre möjligheter till buds – med stor respekt måste vidta alla åtgärder, livets värdighet dock finns kvar.  (Jag tycker att detta är precis vad sjukvården gör i normalläge när patientens och anhörigas åsikt är ett med läkarens utlåtande – alla hopp har försvunnit och läget blir inte att förbättras och det är fråga om hjärndöden).

Det finns åsikter mot och för palliativ sederingen. Några tänker att döden får ej förhindras, somliga anser att vara en börda för nära är inte godtagbart skäl att be om sederingen.  I alla fall alla moderna behandlingar och högklassika sjukhus gör det möjligt att patienter drabbade av svåra sjukdomar lever längre idag än under tidigare år. Jag förstår att ju längre mycket sjuka patienter lever, desto mer uppstår det gott om värk och smärta. Jag tycker att smärtor måste lindras effektivt, det borde vara en huvudsak när det är fråga om sista veckor eller dagar i livets slutskede och alla bara väntar att döden kommer och således värk är förbi. Jag tänker att palliativ sederingen har sin plats i terminalvården, men jag vet att det behövs en narkosläkare som tar ansvaret över sederingen eftersom intravenös medicinering med anestetika kräver en specialist och sjukhusmiljö.

Det står i artikeln att en människa inte borde leka Gud. Det är fråga om insatser – är det OK när man behandlar människor med extraordinär insats, eller borde man nöja sig med vanliga insats. Några teologer tänker att Gud är skapare och vi borde inte avsluta livet på sig eller genom palliativ sedering (som kan leda till beslut att ta bort vätska- och näringstillförsel).

Också lidandets teologi är en aspekt – borde vi nöja sig och bara lida utan en nödvändig smärtlindring – det kan ju hända att vanliga läkemedel preparater räcker inte. Jag tänker att doseringen kan vara högst som möjligt och patienten ännu har mycket smärta. Då kan det vara tillfälle för palliativ sederingen, tror jag. Lidande är en del av ett människoliv:  stämmer det och borde vi bara acceptera det faktum – några teologer anser javisst.

Hur du ska bedöma döden -när händer den, när är patienten död? I Sverige finns det ett hjärndödsbegrepp. Begreppet hjärndöd betyder att hjärnans alla möjliga funktioner har försvunnit för evigt. I Japan och i New Jersey finns det två möjligheter att fastställa döden. Den tidigare nämnda hjärndöden är bland dessa två. Den andra möjligheten är den att en människa kan bli dödförklarad på basis av hjärt-lungdöden. I så fall blodcirkulation och andning har slutat - hjärtat slår inte längre och lungorna fungerar inte. Att bli dödförklarad antingen på grund av hjärndöden eller hjärt- och lugnstopp är möjligt i Japan och i New Jersey. Det finns religiösa grupper som tänker att det finns en viss skillnad mellan dessa två begreppen.

Vad är en person, frågades det i artikeln. Det är lätt att konstatera om kroppsfunktioner har tagits slut och döden har kommit. Däremot en person, är det något mer än kroppen, som är livlös efter döden. Kropp och själ - dikotomi mellan kropp och själ är mycket vanligt sätt att definiera en person. Vad är själen och var den finns, är hela kroppen präglas av själen eller är det så att själen finns i hjärnan. I Sverige och i västländer för övrigt anser man att hela kroppen är själens hemort. Åtminstone organdonationer är mer tillgänglig om en hjärndöd ska hållas vid liv. John Locke och Derek Parfit anser att vara en person betyder att man kan tänka och att det finns kontinuiteten i tanken, även en självreflektionsförmåga borde man ha. Några anser att de här kraven är för höga. Vi alla är defekt när det gäller tänkande och reflektionsförmåga. Det föreslås därför, att begreppet person kunde vara mera flexifel, mindre kognitiv förmåga och kanske mer relativa saker. Det biografiska livet består ju en stormängd av minnen och berättelser.

Jag tycker att artikeln var intressant. Jag har kandidatexamen i teologi, därför frågor gällande själen är bekant för mig. Trikotomi mellan dessa tre: ande, själ och kropp är mycket intressant men den här artikeln inte tog upp frågan om den ande. I apostoliska trosbekännelsen står det att jag tror på…....….kroppens uppståndelse, som betyder att ruttnade döda kropp inte kan gå upp, det är andliga kroppen som stiger upp. Detta är den kristna tron enligt Bibeln.

Källa:

http://journals.lub.lu.se/index.php/STK/article/view/7087/5796

SISÄLLYS

1       JOHDANTO.. 3

2       MÄÄRITELMÄ ja dissosiaation taustaa. 3

3       OIREET. 5

4       DIAGNOOSI 7

5       HOITO.. 7

6       POHDINTA. 10

LÄHTEET. 11

1JOHDANTO

Dissosiatiivisuuteen sisälle päästäkseni, tartuin kirjahyllystämme löytyneeseen kirjaan Suden lapset. Sain tulla tietämään, että kyseistä, jo vanhaa teosta pidetään aiheesta kirjoitettujen teosten joukossa klassikkona. Kirjassa on kahdeksan potilastapausta kerrottuna. Lääketieteen tohtori ja kliinisen psykiatrian professori Lenore Terr kertoo kirjassa potilastapauksista, joissa aikuiset ihmiset pääsevät kasiksi lapsuudessa tapahtuneisiin järkyttäviin tapahtumiin. Vuosia täysin unohduksissa olleet asiat ovat palanneet mieleen, kun ovat päässeet ammattiauttajan tarjoaman avun äärelle.

2 MÄÄRITELMÄ JA DISSOSIAATION TAUSTAA

Määritelmän pohjustamiseksi voidaan luoda katsaus dissosiatiivisuuden teoreettisen pohjan rakentelijoihin. Käytän lähteenä psykiatri Anssi Leikolan artikkelia persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation malli, joka löytyy teoksessa Psykoterapiat, (Huttunen ym. 2015, 144-145). Teoreettisen mallin pohjana ovat ranskalainen Pierre Janet (1857-1947) ja britti Charles S. Myers (1873-1946), jotka olivat molemmat psykologeja. Janet kehitteli ns. toiminnallisen psykologian teorian, jota kutsutaan myös toimintataipumusten hierarkiaksi. Myers hoiti sodan aikana taisteluissa traumatisoituneita sotilaita ja loi peruskäsitteistön, jolla emotionaalisesti vaurioitunutta persoonallisuuden osaa voidaan kuvailla. Meyrsin käsitteistö ja löydöt, jotka Janet oli tehnyt, olivat yhtäpitäviä. Traumaterapian lähtökohtina pidetäänkin Myersin käsitteistöstä syntynyttä PRD-teoriaa (persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio) ja Janet´n toiminnan psykologian teoriaa. Monet tutkijat, mm. hollantilainen professori Otto van der Hart tutkimusryhmänsä kanssa, neurotieteilijä Jaak Panksepp, polyvagaalisen teorian kehittelijä Stephen Porges sekä tietoisuuden tutkijat Gerald Edelman ja Giulio Tononi vaikuttivat siihen, että monitieteellinen viitekehys tukee PRD-teoriaa.

Leikola toteaa edelleen artikkelissaan (Huttunen ym. 2015, 146), että ihmisellä oleva persoonallisuuden integraatio eli yhtenäisyys on saavutettavissa suotuisissa olosuhteissa, jos ihminen saa kokea tarpeellisen määrän turvallisia ja johdonmukaisesti ilmeneviä vuorovaikutustilanteita. Tämä edellä kuvattu hyvä ja tavoiteltava yhden persoonallisuuden tasapainotilanne voi häiriytyä rakenteellisen dissosiaation tapauksessa ainakin kahdeksi psykobiologiseksi kokonaisuudeksi. Nämä jakautuneet osat ovat traumamuistoa tiedostamattomasti välttelevä persoonallisuuden osa sekä traumamuistoa mukanaan kantava persoonallisuuden osa. Evoluutioajattelun perusteella esitetään, että traumaattisesta ympäristövaikutuksesta huolimatta henkilö saavuttaa parhaan mahdollisen toimintakyvyn, mutta tästä on maksettava korkea hinta sekä psykopatologisen oireilun, että heikentyneen sopeutumis- ja toimintakyvyn muodossa. Ammattiauttajan näkökulmasta on oleellista päästä psykopatologiaan käsiksi tunnistamisen keinoin. Dissosiaatio-oireiden lisäksi erityyppiset korvaavat toiminnot on tunnistettava – nämä ovat selviytymisstrategioita, jotka sopeuttavat vallitsevaan tilanteeseen riittämättömällä, jopa huonolla tavalla.

Edellä olevan pohjustuksen yhteenvedoksi esitän lyhyen määritelmän vankimielisairaalan ylilääkäri Hannu Lauerman muotoilun (2002) perusteella. Dissosiaatiohäiriöissä on kyse psykogeenisistä vääristymistä neljällä havainnoinnin ja tietoisuuden alueella, jotka ovat aistimukset, minätietoisuus, orientaatio ja muisti. Elämää suojeleva puolustusmekanismi ottaa tällöin henkilöstä ylivallan. Psykiatri Matti Huttunen (2016) puolestaan määrittelee dissosiaation tarkoittavan sitä, että ” henkilö ei kykene tietoisuudessaan yhdistämään ajatuksiaan, tunteitaan, havaintojaan tai muistojaan mielekkääksi kokonaisuudeksi.” Huttunen on samaa mieltä edellä mainitun Lauerman kanssa siinä, että dissosiaatio voidaan ymmärtää psyyken pyrkimyksenä pitää mielen tasapaino koossa ja hallinnassa, kun voimakkaat tunnetilat ovat uhkaamassa mielen tasapainoa.

Leikolan mukaan (Huttunen ym. 2015, 146) aikanaan Myersin luoma käsitteistö palvelee edelleen tämän ajan traumaterapeutteja. Persoonallisuuden emotionaalinen osa (EP) ja persoonallisuuden osa, joka on näennäisesti normaali (ANP), ovat vakiintuneet yleisesti käytettäviksi. Päivittäisessä elämässä käytetään toimintajärjestelmää ANP. Silloin kun henkilön täytyy puolustautua, kytkeytyy päälle EP, joka on pääosin toimintojärjestelmä puolustautumista varten välitöntä vaaraa torjuttaessa – kyse on eloon jäämisen turvaamisesta ja yksilön vahingoittumisen estämisestä. Persoonallisuus muodostuu EP:n ja ANP:n muodostamasta kokonaisuudesta. Traumatisoituneen henkilön dissosiaatiota voidaan tutkia tarkkailemalla näiden persoonallisuuden osien vaihtelukaavaa, miten ne aktivoituvat ja sammuvat. Havaintoja tehdään mm. traumatisoituneen henkilön kyvykkyyden ajallisesta vaihtelusta, vuorovaikutustyylien vaihtumisista, oireistosta, henkilön kokonaistoiminnasta ja elämänhistoriasta.  Vakavasti traumatisoituneelta henkilöltä voidaan löytää useampia EP- ja / tai ANP-persoonallisuuden osia.

Huttunen (2016) toteaa, että lievänä esiintyvä dissosiaatio on täysin normaali, terveen psyyken hallintakeino, jota hypnoosin avulla voidaan provosoida. Jos traumamuistojen laukaisemia dissosiaatiohäiriöitä esiintyy usein ja ne haittaavat toimintakykyä, kyseessä on mielenterveyden häiriö. Häiriöiksi luokitellaan dissosiatiivinen muistinmenetys ja -pakkovaellus, depersonalisaatiohäiriö ja dissosiatiivinen identiteettihäiriö, jota toisinaan kutsutaan sivupersoonahäiriöksi.  

3 OIREET

Psykiatrian professori Lenore Terr kuvaa kirjassaan vaikeita traumoja kokeneita ihmisiä oireineen ja selviytymiskeinoineen. Yksi tapauskertomus on neljästä tyttärestä, joiden isä käytti heitä seksuaalisesti hyväkseen lapsesta aikuisuuden kynnykselle asti. Isän kuoltua salaisuudet alkoivat paljastua. Terr (1997, 249, 258) selittää esikoistyttären kyvyttömyyttä saada vapaaehtoisessa  seksiaktissa orgasmi siten, että tyttären ollessa noin 7-8 -vuotias, isän aloittama sormin tehty tyttärensä tyydytys, joka myöhemmin eteni kaikkiin muihin tapoihin, sai aikaan tytön dissosiaation, joka kytkeytyi päälle juuri ennen orgasmin tulemista. Tytär muistaa makuuhuoneiden tapetit ja verhot ja muun isän toiminnan, mutta muistijälkeä ei ollut orgasmihetkestä. Toinen tytär oli dissosioinut kaiken yöllisen hyväksikäytön – hänestä kehittyi päivälapsi ja yölapsi. Päivälapsi ei tiennyt mitään siitä, mitä yölapsi joutui kokemaan, yölliset asiat olivat päivälapselle kuin sumuverhon läpi katseltavissa. Eräs tytöistä selitti isän hyväksikäytön olleen sosiaalinen initiaatioriitti, jossa isä oli johdatellut hyväuskoisen tyttären riitin läpi hellästi ja kiltisti! Terr listaa vähintään kuusi erilaista tyttöjen käyttämää psyyken puolustusmekanismia, sekä vielä seitsemännen, jota tyttöjen äiti käytti: ulkoisen todellisuuden kieltäminen. Tyttäret käyttivät dissosiaatiota, lohkomista, projektiivista samaistumista, älyllistämistä, siirtymää ja kieltämistä mielikuvien avulla defensseinään.

Huttusen (2016) mukaan dissosiaatio oireilee esimerkiksi amnesiana eli muistinmenetyksenä, depersonalisaationa eli itsensä vieraaksi, epätodelliseksi tuntemisena, derealisaationa, jossa tututkin paikat tai henkilöt vaikuttavat vierailta. Myös paikan ja ajan taju voi kadota, mielikuvien erottamisen vaikeutta esiintyy – ovatko mielikuvat todellisia vai epätodellisia. Lisäksi havaintojen vääristymät, kuulo- ja näköharhat ovat mahdollisia. Keholliset oireet ovat mahdollisia, kuten dissosiatiiviset kouristukset, lihasten nykiminen, tunnottomuus, äänen katoaminen ja ääntämishäiriöt, kivut, säryt, tajunnan menetys, sokeus tai muu aistihäiriö ovat mahdollisia.

Huttusen (2016) mukaan monenlaiset dissosiation oireet voidaan selittää kahta reittiä pitkin. Voidaan ajatella, että dissosiaatio on psyyken toimeenpanema mielen tasapainoa korjaava toiminto voimakkaalta järkytykseltä. Toisaalta dissosiatiivinen oireilu voidaan ajatella olevan reaktio, jonka taustalla on alkuperäistä traumatisoitumista muistuttava, myöhemmin koettu tilanne. Tässä selitysmallissa ihminen pyrkii tilaan, jossa hän oli alkuperäisen traumatisoitumisen tapahtuessa. Dissosiatiivisten oireiden luonne johtuisi näin ajateltuna siitä, mikä emotionaalinen persoonan osa milloinkin olisi aktivoitunut, esimerkiksi pelkäävä tai alistuva persoonan osa. Tämän selitystavan mukaan dissosiatiiviset oireet eivät ole yksittäisiä, vaan kyseessä olisi persoonan tilaan kuuluva oireisto, jonka on aktivoinut jokin traumamuisto.  

Boon ym. (2011, 12) esittävät dissosiatiivisen oireiston jakamista neljään luokkaan. Ensimmäiseksi mainitaan identiteetin tai minäkokemuksen ongelmat, toiseksi liian vähäinen kokeminen eli toimintakyvyn näennäinen katoaminen. Kolmantena oireiston luokkana mainitaan liiallinen kokeminen, jolloin oireistoon liittyy tunkeutumista, kuten ns. takaumat – kuin tyhjästä syntyi impulsseja, tunteita, kipua tai muuta vastaavaa, jolle ei ole löydettävissä tilanteeseen liittyvää lääketieteellistä syytä. Neljänneksi voi esiintyä muita tietoisuuden muutoksia.

4 DIAGNOOSI

Diagnoosin tekemistä varten lääkärillä on selvitystyötä, jonka hän voi aloittaa poissulkemalla somaattisten ja muiden psykiatristen sairauksien mahdollisuutta. Myrkytystilat, kuten lääke-, alkoholi- tai huumeen aiheuttama myrkytystila, lääkkeiden sivuvaikutusoireet ja neurologiset oireet mm. epilepsian yhteydessä voivat muistuttaa dissosiatiivisia oireita. Samoin mm. psykoottiset tilat ja kaksisuuntainen mielialahäiriö voivat saada aikaan samantyyppisiä oireita kuin dissosiatiiviset oireet ovat. (Huttunen 2016.)

Diagnoosi perustuu Lauerman (2002) kirjoittaman katsauksen mukaan somaattisten syytekijöiden poissulkemiseen, kliiniseen tutkimiseen ja anamneesiin. Potilasta tulisi voida tarkkailla ja haastatella oireiston esiintymisen hetkellä, mutta usein joudutaan turvautumaan omaisten tai muiden sivullisten antamaan tietoon. Oireiden vallitessa annettu lääkepistos tai hypnoosi saattaa keskeyttää oireet, tällöin dissosiaatiolle saadaan lisänäyttöä. Myös kyselytestejä oireistoista on käytettävissä.

Anne Suokas-Cunliffen mukaan (teoksessa Huttunen ym. 2015, 150-151) potilaan lapsuuden aikaisen kiintymyssuhteen laadun selvittäminen voi antaa arvokasta lisätietoa potilasarvioon diagnoosin muodostamisvaiheessa. Aikuisuus ei ole suoja lapsuuden aikana tapahtuneelle kiintymyssuhteessa traumatisoitumiselle. Kaltoin kohdeltu lapsi voi aikuisena siirtyä dissosioituneeseen uhrikokemukseen tai jopa säädellä tunnetilojaan jatkamalla perheensä kaltoin kohtelemista – samaa, jota itse lapsena on kokenut.  Ihanteellista olisi, jos diagnoosin pohjaksi olisi käytettävissä koko potilaan kehityskaari lapsuusajoilta. Näillä tiedoilla jatkossa seuraavassa terapiassa on käyttöä. Mitä paremmin potilaan taustaa tiedetään, sitä paremmin terapeutti osaa valita työskentelynsä menetelmiä.

5 HOITO

Huttusen (2016) mukaan lievissä tapauksissa itsehoidolla voidaan päästä tuloksiin. Erilaiset rentoutumismenetelmät ja traumamuistojen kohtaaminen rentoutuneessa vireystilassa saattaa mahdollistaa traumaa aiheuttaneiden asioiden työstämistä omassa tahdissa. Pitkittyneet oireet ja toimintakyvyn vajaus elämän hankaloitumisineen antavat aiheen hakeutua lääkärin arvioitavaksi. Pitkäkestoinen trauma- tai psykoterapia on tarpeen vaikeammissa tapauksissa. Tällöin työskentelyn tavoite on muuttaa traumaattisia tunnemuistoja vähemmän haitalliseen muotoon, jolloin potilaan oireet helpottuvat tai poistuvat kokonaan. Terapiassa asiakkaan kanssa voidaan työstää ”sopivan kokoiseksi pienennettyjä” traumaattisia muistoja, jolloin potilaan mieli sietää asioiden työstämisen.

Trauman hoito dissosiaatiohäiriöstä kärsivällä potilaalla etenee kolmiportaisen hoitomallin mukaisesti. Aluksi vakautusvaihe, sitten trauman käsittelyvaihe ja lopuksi uudelleensuuntautumisvaihe. Aluksi traumapsykoterapeutti auttaa autonomisen hermoston vireystilan säätelyssä ja nykyisyyden havainnoinnissa, kunnes pelon sijalle saadaan läsnäolon tuntua ja toivottuja kehotuntemuksia hallitussa ympäristössä. Vakautusvaiheessa annetaan psykoedukaatiota, hoitoa edistävää tietoa ja paneudutaan mm. pelkoa aiheuttaviin traumanosiin. Vammautumisen vakavuudesta riippuu, voidaanko ottaa yhteyttä traumassa kiinni oleviin persoonan osiin vai joudutaanko tyytymään oireiden lievittämiseen siedettävälle tasolle. Tavoitteena tulisi olla, että prosessin aikana saadaan yhteys traumasta erillään olevien persoonan osien ja traumaa kantavien persoonan osien välille. (Suokas-Cunliffe 2015; teoksessa Huttunen ym. 2015, 152-154.)

Toisena vaiheena kolmiportaisessa mallissa on trauman käsittelyvaihe. Tähän vaiheeseen on olemassa tehokas hoitomuoto, joka on esim. psykoterapeuttien lisäkoulutuksen kautta hankittavissa oleva EMDR-pätevyys. Hoitomuodossa eri aistialueille tallentunutta traumatapahtumaan liittyvää tietoa voidaan saada yhdistetyksi. Tässä hoitomuodossa käytetään hyväksi terapeutin stimuloimia nopeita silmänliikkeitä tai kuulo-kosketusärsykkeitä ja samalla palautetaan mieleen eniten haittaava muistikuva traumatapahtumasta. Kyseinen muistikuva arvioidaan sen häiritsevyyden perusteella asteikolla ja samalla säilytetään traumamuiston linkitys menneisyyteen ja nykyhetkeen. Traumamuiston kiinnittäminen nykyisyyteen on oleellista ja terapeutilta vaaditaankin hyvää ammattitaitoa, jotta EMDR ei muodostu pelkäksi trauman uudelleen elämiseksi ilman nykyhetken kytkentää. Onnistunut EMDR antaa potilaalle ajatteluun selkeyttä ja hän osaa eritellä tapahtuneen menneisyyteen ja voi ajatella vanhaa muistoa menneisyyteen kuuluvana palasena. Hoitomallin kolmas porras on persoonallisuuden eheytyminen ja tällöin potilas kykenee suuntautumaan toiminnassaan kohti nykyhetkeä. Vaikeimmat muistot on käsitelty ja menneisyys muuttunut todeksi. Potilas kykenee käsittämään, kuinka suuri osa elämästä on mennyt trauman rampauttamana. Potilaan tunteiden käsittelyä esiintyy vielä hänen havaitessaan, mitä elämä olisi voinut olla tasapainoisemmassa ympäristössä ja voi kokea tästä vihaa, surua ym. Raskaan traumaterapian päättäminen tulee tehdä harkitusti ja tapaamisia harventaen, sillä potilaan sosiaaliset taidot voivat olla vähäiset ja normaali arkielämä voi olla opettelua kaoottisten vuosien jäätyä taakse. (Suokas-Cunliffe 2015; teoksessa Huttunen ym. 2015, 155-158.)

Boon ym. (2011) ovat kirjoittaneet hyvätasoisen kirjan Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen, jossa löytyvät ohjeet terapeuteille ja tehtäviä potilaalle. Seitsemään osaan jakautunut potilasosio pitää sisällään seuraavat osiot. Osassa yksi dissosiaation ja traumaperäisten oireiden ymmärtäminen, osassa kaksi perustaitoja dissosiaatiosta selviytymiseen, osassa kolme päivittäisen elämän laadun parantaminen. Neljäs osa on otsikoitu selviytyminen traumaan liittyvien muistojen ja laukaisevien tekijöiden kanssa, osa viisi on tunteiden ja kognitioiden ymmärtäminen, osa kuusi on otsikoitu kehittyneemmät selviytymiskeinot ja osa seitsemän ihmissuhteiden parantaminen.

Mainittakoon esimerkkejä kirjan sisällöstä. Osa kaksi sisältää esimerkiksi sisäisen turvallisuuden tunteen kehittäminen ja mielellistäminen eli empaatinen ymmärtäminen. Osasta kolme löytyy mm. ravinto ja terveys, nukkuminen ja fyysisestä terveydestä huolehtiminen. Neljännestä osasta löytyy traumalaukaisijoiden ymmärtäminen, viidennestä osasta löytyy mm. sietoalue – itsesäätelyn opetteleminen eli terapiaankin parhaiten vastetta antava yli- ja alivireystilojen välisen alueen tunnistaminen ja siihen pyrkiminen. Kuudennesta osasta löytyy mm. selviytyminen pelon, vihan, häpeän ja syyllisyyden kanssa sekä sisäisen yhteistyön malli. Viimeisestä potilasosion osasta löytyy mm.  puolensa pitäminen, terveiden rajojen asettaminen, ihmissuhderistiriitojen ratkaiseminen ja eristyneisyyden ja yksinäisyyden kanssa selviytyminen. (Boon ym. 2011.)

Kirjassa on kokonaisuus hoidon perustaksi. Lohdullista on se, että potilas voi voimiensa salliessa tehdä paljon oman paranemisen hyväksi. Terapeutti ja ammattihenkilö tarvitaan, mutta suurin osa jää lopulta potilaan omalle osalle, sillä hän on ”oman nahkansa sisässä” 24/7, eikä voi pitää itsestään vapaapäivää. 

Potilas voi tarvita lääkehoitoa rauhoittamaan mieltä tilapäisesti esimerkiksi bentsodiatsepiinilla tai epäspesifisiä rauhoittavia lääkkeitä antamalla, myös opioidiantagonisti saattaa olla avuksi. Neuroleptejä käytettäessä, niiden käyttö on syytä rajata lyhyeksi mahdollisten haittavaikutusten takia.  Sähköhoidon mahdollinen teho perustuu enemmän ohessa esiintyvän mahdollisen masennuksen väistymiseen – siihen sähköhoito tehoaa, ei dissosiaatiohäiriöihin. (Lauerma 2002.)

6 POHDINTA

Mielestäni opin tehtävästä todella paljon. Persoonallisuuden pirstoutuminen ja traumaa kantavat persoonan osat olivat minulle uutta asiaa. Potilasesimerkit valaisivat paljon, vaikka olivat järkyttävää luettavaa. Aihe oli hyvin mielenkiintoinen ja paneuduin siihen mielelläni. Olen kiinnostunut psykiatrian alueesta muutenkin ja nyt tutustuin aiheeseen hiukan enemmän kuin olen tähän asti tiennyt. Lukiessani järkyttäviä insestitapauksia ja muita kauheuksia potilastapauksista, saatoin vain hämmästellä, miten ihmisen pahuudella ei tunnu olevan pohjaa. Mietiskelin sitäkin, tuottaako nyt elettävä aika enemmän dissosiaatiohäiriöisiä kuin vaikkapa aika sata vuotta sitten. Monta asiaa on eri tavalla, mutta paljon on samaakin. Seksuaalisuus terveine ja epäterveine ilmenemismuotoineen on ollut aina olemassa, muita traumatisoitumisen lähteitä voidaan pohtia pitempään. Odotan mielenkiinnolla ensi vuoden helmikuussa alkavaa Keniassa tapahtuvaa harjoitteluvaihtoa. Uskon, että siinä maassa on vähemmän psykiatrisia ongelmia ja enemmän yhteisöllisyyttä ja ilmeisesti erilainen aikakäsitys, lieneekö vaatimattomilla oloilla tekemistä mielenterveyden kanssa, sitä voin sitten pohtia, kun päiväntasaajalle pääsen.

Traumatisoitumisesta kirjoittaneen opiskelijan kirjoitelma palautti mieleen kriisiteorian. Vireystila vaihteluineen tuli minulle mietittäväksi, olen tähän ennenkin törmännyt ja tunnen yhden henkilön, jolla on traumatisoitumisen takia tätä vireysvaihtelua, mutta trauman alkujuureen ei ole vielä avainta löytynyt. Pohdiskelin sitä, onko traumatisoitumisella mitään eroa nykyajassa tai mennessä ajassa, aina on kauheuksia ihmiskunta tehnyt.

LÄHTEET

Boon, S., Steele, K. & Van der Hart, O. 2011. traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen. Oulu: Traumaterapiakeskus Oy.

Huttunen, M. 2016. Dissosiaatiohäiriö. WWW-dokumentti. Päivitetty 18.10.2016. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00360. [Viitattu 29.5.2017].

Huttunen, M, O. & Kalska, H. (toim.) 2015. Psykoterapiat. 3. painos. Helsinki: Duodecim Oy.

Lauerma, H. 2002. Dissosiaatiohäiriöt ja niiden hoito. PDF-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo93238.pdf. [Viitattu 27.5.2017].

Lenore, T. Suden lapset – lukitut muistot. 1997. Juva: WSOY.

SISÄLLYS

1       johdanto.. 3

2       MÄÄRITELMÄ ja taustaa. 4

3       informaation hierarkkinen työstäminen sensorimotorisen psykoterapian perustana. 6

4       polyvagaalinen teoria sensomotorisen kehoterapian perustana. 7

5       sietoikkuna sekä yli- ja alivireystilat. 8

6       polyvagaalisen teorian ja persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation yhtymäkohdat. 9

7       kohti paranemista. 11

8       toimenpiteet käytännössä. 12

8.1      Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe yksi 13

8.2      Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe kaksi 15

8.3      Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe kolme. 17

9       pohdintaa. 18

LÄHTEET. 20

1johdanto

Nimityksiä sensomotorinen ja sensorimotorinen käytetään suomenkielisessä kirjallisuudessa samaa asia tarkoittavana. Käytän kirjoitelmassa kulloisessakin lähteessä esiintyvää kirjoitusasua. Tässä kirjoitelmassa sensomotorinen psykoterapia tarkoittaa Traumaterapiakeskuksen (2010) käyttämän tiedotteen mukaista lisäkoulutuksen avulla saatua lisäpätevyyttä (joka ei johda nimikesuojatun psykoterapeutin nimikkeen käyttämisoikeuteen), jonka esimerkiksi nimikesuojattu psykoterapeutti tai muu ammattihenkilö voi hankkia halutessaan lisätä omien kliinisten taitojensa työkalupakkiin somaattisia menetelmiä, joiden avulla traumatisoituneiden asiakkaiden fyysisiä aistimuksia voi hoitaa. Mielestäni termi sensorimotorinen psykoterapia, jota nimitystä Traumaterapiakeskus käyttää, on Suomen kontekstissa hivenen ongelmallinen. Maassamme on totuttu, että psykoterapeutti on Valviran nimikesuojaama henkilö, jolla on keskipitkä koulutus harjoittaa ammattia ja antaa terapiaa ja tällä toiminnalla on Kela-korvattavuus.

En keskity varsinaisiin kehoterapioihin kuin lyhyellä maininnalla – erilaiset hieronnat, rentoutustekniikat, vyöhyketerapiat, mindfulness, jopa energiahoidot ja monet muut jopa uskomushoitojen puolelle asemoituvat menetelmät ovat tarjolla, jos käsitellään vain kehoterapiaa. Kun mukaan tulee senso(ri)motorinen lisätarkennin, ollaan tekemisissä somaattisen hermoston kanssa ja siinä motoriset ja sensoriset osajärjestelmät vievät tietoa kehon ääriosista keskushermostoon (Introspekt 2009).

Käytän kirjoitelmassa pääsääntöisesti termiä sensorimotorinen psykoterapia. Lähestymistapa on psykofyysinen – tässä yhdistetään (psyko)terapeuttista tietämystä ja kehollisuutta. Olen liittänyt lähdeluetteloon viime vuoden alussa päivitetyn erään terapeuttiluettelon. Siitä selviää, kuinka erilaisia taustoja terapeuteilla voi olla. Osa terapeuteista on psykoterapeutteja, mutta enemmän on muita. Yhteistä heille on se, että he käyttävät kehollisuutta terapiatyönsä osana. (Terapeuttilista 2016.)

Kirjoitelmani pohjana on sensorimotorinen psykoterapia. Kun kehoa rentoutetaan jollain menetelmällä, on hyvin merkityksellistä, mitä sen jälkeen tapahtuu. Käytän vertausta höyryveturista tai höyrylaivasta. Koneen lämmitys on tehtävä hyvin pitkällä ajalla, jotta konetta ei rikota. Kun esilämmitys on tehty oikein, kone antaa työssä ulos sen tehon, joka on mahdollista saada. Samaa tapahtuu, kun asiakas käy ennen psykoterapiaa vaikkapa vyöhyketerapiassa tai lymfaterapiassa. kehon lukkoja tunteissa tai sisäisen energian virroissa saadaan avatuksi ja kun näin valmisteltu asiakas menee sensorimotorisen psykoterapian lisäkoulutuksen saaneen psykoterapeutin vastaanotolle, kehoon saadaan hyvä kontakti ja traumaan päästään käsiksi lyhyemmässä ajassa.

2MÄÄRITELMÄ ja taustaa

Traumaterapiakeskuksen verkkokaupassa myynnissä olevan kirjan myyntiesittely kiteyttää lyhyesti kolmiportaisen mallin, josta sensomotorinen psykoterapia koostuu. Aluksi kehitetään asiakkaan voimavaroja, toisessa vaiheessa työstetään traumamuistoja alhaalta ylöspäin -tekniikalla. Lopuksi asiakkaan kiintymyssuhdevaurioita ja -merkityksiä tarkastellaan menetelmätiedollisen oppimisen kautta, mutta myös ajatusvääristymien ja tunneskaalan valikoitumisen näkökulmasta. (Traumaterapiakeskus 2017.) Ogden ym. (2009, 191) viittaa Janet´n vuonna 1898 laatimaan kuvaukseen vaiheorientoituneesta hoitomenetelmästä ja kirjoittajat määrittelevät nykyisen sensomotorisen psykoterapian tämän pohjalta. Tässä metodissa on kolme vaihetta. Vaiheessa yksi tapahtuu oireiden vähentämistä ja vakauttamista, vaiheessa kaksi työstetään traumamuistoa ja vaiheessa kolme keskitytään persoonallisuuden yhdistämiseen ja kuntoutukseen. 

Senso(ri)motorinen psykoterapia tai senso(ri)motorinen kehoterapia tarkoittaa tässä kirjoitelmassa esitettynä amerikkalaisen Pat Ogdenin kehittelemän sensomotorisen psykoterapian mallia. Psykiatri ja professori Matti O. Huttusen (2015, 306-307) mukaan kyse on tällöin siitä, että etenkin työstämättömiin traumoihin voidaan kehollisin interventioin saada kosketus. Kehonkielen ja lihasjännityksen poikkeavat, oireilevat tilat pyritään havaitsemaan ja saamaan palautettua normaaliin olotilaan. Tavanomainen, keskusteluun perustuva psykoterapia toimii kognitiivisen ja emotionaalisen toiminnan ja ilmentymien parissa, mutta jättää monesti sivuun oleellisen osan eli somaattiset oireet. Somaattiset oireet ilmenevät erityisen selvästi käsittelemättömien traumojen jälkitiloissa – potilaan olisi hyvä ymmärtää somaattisten oireiden ja työstämättömän trauman välinen yhteys.

Keholähtöisyyden teho perustuu siihen, että ihmisen muisti palauttaa asioita mieleen ensiksi sensorisen hermoston avulla, ei siis heti sanoiksi koodattujen asioiden kautta. Exteroseptinen hermoston osa käyttää kehon aisteja kehon ulkoisen tiedon hankkimiseksi. Sensomotorisen työskentelyn kannalta on oleellista tietää, että interoseptinen hermosto, joka jakautuu kolmeen hermoston alatyyppiin, välittää tietoa sisältä kehosta käyttäen kudoksia ja lihaksia apuna. Näistä ensimmäinen, kineettinen aistimus, liittyy kehon eri osien hahmottamiseen ja koordinointiin. Introseptisen hermoston toinen osa, vestibulaarinen järjestemä, pitää yllä kehon tasapainoa painovoiman vaikutusta vastaan. Interoseptisen hermoston kolmas, proprioseptinen osa tarkkailee kehon kulloinkin vallitsevaa asentoa välittäen tietoa lihasjännityksen, lämpötilan, hikoilun ja sydämensykkeen avulla. (Rothschild 2000, Introspekt 2009 mukaan.)

Kun henkilö muistelee sensorimotorisessa terapiassa traumaattista tapahtumaa, exteroseptiset ja interoseptiset aistit tuottavat vaikutelmia, kuten kehon sisäisiä aistimuksia, asentoja, liikkeitä, hajuja, kosketus- tai tuntoaistimuksia, kuvia ja ääniä, jotka ovat tallentuneina tunnetilaoppimisen kautta kehoon ja implisiittiseen, tiedostamattomaan muistiin. Jos henkilö sattumalta kohtaa trauman aikaisen ärsykkeen samanlaisena myöhemmin, implisiitisessä muistissa oleva traumamuisto voi palata tietoiseen, eksplisiittiseen muistiin. (Rothschild 2000, Introspekt 2009 mukaan.)

Kehotietoisuuden paraneminen, että ihminen paremmin ymmärtää kehonsa reaktioita, on yksi traumaterapian perustavoitteista, jota kautta voidaan edetä kohti muita tavoitteita. Introspekt (2009) -artikkeli viittaa lähteeseensä Rothschild (2000), mainitessaan kolme traumaterapian tavoitetta. Ensimmäiseksi tavoitteeksi mainitaan implisiittisen muistin (muistot, jotka muistamme, mutta emme kykene palauttamaan niitä mieleen) Ja eksplisiittisen muistin (Muistot, jotka muistamme ja kykenemme palauttamaan ne mieleemme) yhdistäminen, jolloin traumatisoitumisen tarina yhdistyy kehovaikutusten merkitysten kanssa yhdeksi tarinaksi. Toisena traumaterapian tavoitteena on heikentää autonomisen hermoston aiheuttamia ylivireyden oireita. Kolmantena tavoitteena oleva trauman siirtäminen menneisyyteen tapahtuu siten, että asiakas oppii tuntemaan ja ajattelemaan yhtä aikaa. Kun asiakas oppii yhdistämään kokemansa keholliset aistimukset ja tunteet niihin ajatuksiin ja mielikuviin, joita koettu trauma on tuonut, voidaan kehossa koettu sanallistaa ja antaa sille merkitys. Tällöin sekä mieli että keho toimivat yhteistyössä.

3informaation hierarkkinen työstäminen sensorimotorisen psykoterapian perustana

Muun muassa Wilber (1996), Maclean (1985) ja Cozolino (2002) selittävät ja perustelevat informaation työstämistä aivojen hierarkkisen rakenteen avulla teoksessa Ogden ym. (2009, 146) seuraavasti. Ihmisen aivoissa ajatellaan olevan kolmiosainen rakenne, jonka ylin osa, iso aivokuori, vastaa kognitiivisista toiminnoista ja -käsittelystä, kuten tulkinnat, uskomukset, erilaiset kognitiot ja ajatukset. Aivokuoren alla oleva limbinen järjestelmä vastaa emotionaalisesta työskentelystä, johon kuuluu affektit, muistaminen ja tunteet, sekä osaksi oppimisen ja sosiaalisen käyttäytymisen mekanismit. Tätä rakennetta kutsutaan myös nisäkäsaivoiksi. Alin kolmesta rakenteesta on matelija-aivot, jonka kehitysopillisen teorian perusteella on ajateltu kehittyneen ensiksi. Tämä aivojen alkeellisin osa vastaa vireystilasta, aineenvaihdunnan tasapainosta ja suvunjatkamisen vietistä. Matelija-aivojen vastuulla oleva sensorimotorinen työstäminen tarkoittaa liikkeiden, aistimusten, fyysisten reaktioiden ja aistireaktioiden tuottamista ja säätelyä. Aivojen kolme työstämisen tasoa; kognitiivinen, emotionaalinen ja sensorimotorinen, ovat toisiinsa kietoutuneita ja niillä on toiminnallisia suhteita keskenään. Jokainen kolmesta aivojen tasosta tekee informaation työstämistä havainnoimalla ja reagoimalla ympäristön ärsykkeisiin oman toimintatapansa mukaan – tarpeen mukaan syrjäyttäen muut aivojen tasot.

Tommi Hautaniemen (2007, 10) mukaan sensorimotorisen psykoterapian idea on se, että käytetään kehoa porttina, jonka kautta päästään ”matelijan aivoista” käsin limbiseen järjestelmään ja aivokuorelle asti. Näin toimien traumaan käsiksi pääsy mahdollistuu, sillä sensorimotorinen aistimus- ja liikeimpulssien informaatiokäsittely tapahtuu alimmissa aivokerroksissa, matelijan aivoissa. Hoidettaessa trauman kehollisia oireita, päästään matelijan aivojen kautta seuraavalle tasolle eli tunnekäsittelyn alueelle – limbiseen järjestelmään ja edelleen tiedostavalle tasolle frontaaliin korteksiin. Näin edetään kolmiportaisen aivoalueiden erilaisten tehtävien jaottelun perusteella alkeellisista prosesseita monimutkaisiin, käsitteellistämisen tasoa oleviin toimintoihin asti ns. alhaalta ylös -tekniikan avulla. Tällä tarkoitetaan alkeellisimmista aivoalueista kohti kehittyneempiä keskushermoston yläosia. Perinteiset psykoterapiat, esimerkiksi kognitiivinen ja psykodynaaminen keskusteluterapia, lähtevät yleensä liikkeelle työskentelyssä traumapotilaan kanssa ylemmistä aivokerroksista edeten alempiin rakenteisiin käsitteellistämisen kautta käyttäytymiseen ja kehon reaktioihin asti. Tämä perinteinen etenemistapa on ylhäältä alas -menetelmä.

4polyvagaalinen teoria sensomotorisen kehoterapian perustana

Ogden ym. (2009, 30-33) esittelevät teoksessaan Trauma ja keho Porgesin (1995; 2001; 2005) ns. polyvagaalisen teorian, jolla selitetään kolmen vireystilan olemassaolo ja kuhunkin vireystilaan liittyvä hermostollinen pääkomponentti. Polyvagaalisen teorian mukaisesti kolmitasoinen säätelymalli huolehtii henkilön vireystilojen säätelystä siten, että nervus vagus, kiertäjähermo eli kymmenes aivohermo hermottaa sekä dorsaalisen että ventraalisen kehon alueiden elintoimintoja. Näiden lisäksi sympaattisen hermoston ”taistele – pakene” -toiminto huolehtii henkilön ylivireyden tilasta. Nervus vaguksen selänpuoleinen, dorsaalinen osa, (DVK) huolehtii alkukantaisesta jähmettymisreaktiosta, alistumisesta ja lamaantumisesta, joka tapahtuu DVK:n aktivoiduttua synnyttäen hypoksisen alivireystilan, joka muistuttaa liikkumattomuuden takia kuolleeksi tekeytyneen olotilaa. Ääritapauksessa alivireystila voi johtaa tajuttomuuteen aivojen hapenpuutteen takia.

Ventraalinen, vatsan puoleinen nervus vagus huolehtii sopivan vireystilan ylläpitämisestä ja samalla parhaan psyykkisen suorituskyvyn ylläpitämisestä. Toivottuna reaktiona syntyvä sietoikkunan alueen mukainen toiminto on nimeltään sosiaalinen sitoutuminen. Tällä tarkoitetaan sitä, että ei-uhkaavan tilanteen vallitessa sosiaalisen sitoutumisen toimintojärjestelmä säätelee sympaattista hermostoa – näin syntyvät sosiaaliset siteet, kanssakäynti ympäristön kanssa helpottuu ja myönteiset kiintymyssuhteet voivat rakentua, muun muassa.  Porges (1995; 2001; 2005), Ogdenin ym. (2009, 30-33 mukaan.)

Leikola ym. (2016) mukaan etenkin emotionaalisten (traumatyyppi 1), ei kuitenkaan kompleksisten, traumojen hoidossa, polyvagaalisen teorian mukainen hoito on tuottanut myönteisiä tuloksia. Jos trauma on kompleksinen (traumatyyppi 2), avuksi tarvitaan persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria yhdessä polyvagaalisen teorian kanssa – näin saadaan psykoterapeuttiselle työlle hyvä viitekehys.

5sietoikkuna sekä yli- ja alivireystilat

Trauman vaikutus henkilön sietoikkunaan ja vireystilaan noudattaa mm. seuraavia perusperiaatteita. Yli- ja alivireystilat eivät mahdollista trauman hoitamista – se tapahtuu yksinomaan sopivan vireystilan vallitessa, ns. sietoikkunan alueella. Asiakkaan viipyillessä yli- ja alivireystiloissa, käyttäytyminen saattaa muuttua huonosti jäsentyneeksi, jolloin hermostolliset säätelymekanismit yksilöä puolustaessaan toimivat sekavasti, refleksin kaltaisesti ja summittaisesti. Kun henkilön vireystila on sietoikkunan ulkopuolella, aivokuoren ohjaama kognitiivinen, joustava reagointi ärsykkeisiin kytkeytyy hetkellisesti pois päältä ja vallan saa alempien aivokerrosten refleksityyppiset reaktiot. Jatkuva alivireystila voi johtaa ihmisen mukautumisen sävyisäksi, jatkuva ylivireystila puolestaan saa aikaan puolustusvalmiuden, puolustuskannalla olemisen siihen liittyvine reagointeineen. Yhtenäinen minäkuva pirstoutuu, kun vireystaso on integraation mahdollistavan sietoikkunan ulkopuolella, kummalla puolella tahansa – seurauksena mahdollisuus dissosiaatioon. Tästä voi johtua yhä lisää sekavuutta toimintoihin aiheuttava vireystilan säätelykyvyn heikkeneminen vielä entisestään. Epätasapainotilassa oleva vireystaso ruokkii siis epätasapainoa lisää. (Siegel 1999, Ogdenin ym. 2009, 34-36 mukaan).

Yli- ja alivireystiloja leimaa aistiärsykekynnyksen muuttuminen. Traumaperäisistä häiriöistä karsivien sietoikkuna on kapea, joten sietokyky ärsykkeisiin on matala – pienikin ärsyke saa aikaan reaktion tilanteessa, jossa reaktiota ei tarvita. Myös alivireystilasta johtuva puskurivaikutus voi aiheuttaa liian korkean ärsykekynnyksen – tällöin reagointi ympäristön ärsykkeisiin jää liian heikoksi mahdollistaen jopa vaaratilanteet. Esimerkiksi vaarasta varoittava kova ääni ei aiheutakaan tarpeellista pakoreaktiota esimerkiksi sortuvan talon tai päälle tulevan auton vaaratilanteessa. Jos henkilön aistit kertovat hänen olevan turvassa, hän toimii sietoikkunasta käsin ja pyrkii sosiaaliseen vuorovaikutukseen ympäristönsä kanssa. Tämä toivottu tila häiriintyy, jos traumasta tai muusta syystä johtuen henkilö erehtyy tulkitsemaan ympäristönsä ärsykkeitä väärin, että ne olisivat vaarallisia. Tällöin käynnistyy kehossa puolustusmekanismeina fysiologisia tiloja, kuten sydämen sykkeen muuttuminen, sisäelimien toimintaa ohjaavia muutoksia sekä RSA:n muutokset. (Porges 2011, Leikolan ym. 2016 mukaan; Ogden ym. 2009, 34-36.)

Ylivireystilassa olevan vaikeus tulkita tunneviestejä johtuu mm. siitä, että tehdään väärä tulkinta: harmiton signaali arvioidaan varalliseksi, lisäksi kyky tarkistaa asioiden oikea tila heikkenee. Ylivireystilasta kärsivä menettää luottamuksensa omiin kehoaistimuksiinsa, eikä usko, että kehon viestit valpastuttaisivat hänet toimimaan tilanteen vaatimalla tavalla. (Van Der Kolk 1996, Ogden ym. 2009, 35 mukaan)

Sietoikkunassa pysyttelevällä respiratorinen sinusarytmia on korkea, mutta laskee henkilön ajautuessa tästä tilasta epätoivottuun vireystilaan. Normaalitilanteessa sietoikkunan puitteissa toimittaessa sydämen syke nousee sisäänhengityksen aikana ja laskee uloshengityksen aikana vagaalisen hermotuksen hienosäätämänä – amplitudi eli värähdyslaajuus on tällöin korkea, mutta epätoivotun vireystilan vallitessa RSA laskee, siis hengityksen ja sydämen sykkeen välisen suhteen värähdyslaajuus mataloituu. RSA:n korkea amplitudi takaa aivojen hyvän toimintakyvyn ja antaa hyvät valmiudet sosiaaliseen kanssakäymiseen. (Porges 2011, Leikolan ym. 2016 mukaan; Ogden ym. 2009, 34-36.)

6polyvagaalisen teorian ja persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation yhtymäkohdat

Edellä lyhyesti esitelty polyvagaalinen teoria tarvitsee tuekseen persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation (PRD) teorian kun on kohdattava asiakas, jonka traumat ovat kompleksisia. Muutenkin PRD on perusteoria, johon psyykkistä työtä tekevä voi nojautua kotimaisen tutkimusnäytön perusteella. (Leikola 2014; Leikola ym. 2016 mukaan.) PRD pohjautuu Janet´n havaintoihin oppimisesta, joka on riippuvainen henkilön psykofysiologisesta tilasta sekä traumatisoituneiden henkilöiden äärimmäisistä tunnetiloista. Janet on hahmotellut yhteyden tunnetilan voimakkuuden eli intensiteetin ja henkilön kyvykkyydelle eli kapasiteetille käsitellä tai prosessoida tätä tunnetilaa kielellisesti. Hänen mukaansa henkilön kapasiteetti prosessoida tunnetilaa kielellisesti on kääntäen verrannollinen tunnetilan intensiteetille. (van der Kolk, & van der Hart 1989, Leikolan ym. 2016 mukan). Janet´n yhtälölle löytynee traumaympäristön ulkopuoleltakin arkielämästä runsaasti kaikupohjaa: suuret tunteet – vähän sanoja.

Ogdenin (2009, 38) mukaan van der Hart ym. (2006) kuvailee dissosiaatiota siten, että persoonallisuuden toinen puoli (yksi tai useampi ANP-osa) jatkaa arjessa elämistä ja välttelee ärsykkeitä, joista traumamuisto voisi herätä. Persoonallisuuden EP-osa on herkistynyt ärsykkeille, joita liittyy traumaan ja siksi EP-osa (yksi tai useampi) kokee yli-ja alivireystilojen äärilaidoilla hyvin voimakkaita vireyden tiloja, kun EP-osa kokee olevansa uhattuna ja puolustautuu uhkaa vastaan.

Alla olevan taulukon 1 vasen puoli esittelee persoonan rakenteellisen dissosiaatioteorian peruselementit (Leikola ym. 2016). Ihmisen persoonallisuus rakentuu teorian mukaan näennäisen normaalista persoonallisuuden osasta (ANP) ja emotionaalisesta persoonallisuuden osasta (EP). Ihmisellä voi olla yksi tai useampi ANP tai EP. Tavallisessa tapauksessa persoonallisuuden osista käytetään myös mm. nimityksiä päivälapsi (ANP) ja yölapsi (EP). ANP toimii päivällä normaalissa toiminnassa ja osaa suojelutoimena välttää traumamuistojen kohtaamista. EP sisältää traumaattisia kokemuksia, mutta henkilö ei pysty palauttamaan niitä mieleen, jotta ne voisivat muuttua muistoiksi. ANP pyrkii välttelemään traumamuistoja, tai se voi rakentaa eriasteista amnesiaa suojaksi itselleen. ANP välttää sisäisen maailman ja ulkoisen maailman tilanteissa traumaan liittyviä asioita, elämisen alue kaventuu. Jos henkilö joutuu tahtomattaan kohtaamaan traumasta muistuttavia asioita, tapahtuu tunkeutuminen, jolloin puolustukseen liittyvä, traumamuistoa kantava EP tunkeutuu mieleen päiväsaikaan ANP:n aktiivisen toiminnan aikana. (Suokas-Cunliffe 2006.)

Alla olevan taulukon 1 (Leikola ym. 2016) oikea puoli kuvaa polyvagaalisen teorian mukaiset kolme erilaista vireystilaa. Ylemmässä laatikossa esiintyy sietokykyikkunan sisällä vallitseva toivottu tilanne, johon terapialla tähdätään. Alemmassa laatikossa esiintyy yllä ylivireyden tilanne, jossa autonomisen hermoston sympaattinen osa on kiihdyttänyt kehon vireystilaa, koska on ratkaistava, onko edessä taistelu vai pako. Alemman oikeanpuoleisen laatikon alaosa kuvaa alivireyden tilaa. Tässä selänpuoleinen kiertäjähermo on säätänyt mm. hengitystaajuutta ja sydämen sykettä pienemmäksi aiheuttaen lamaantuneen tilan.

Taulukosta 1 on nähtävissä sietoikkunan ja ANP:n rinnakkaisuus. Molemmissa voidaan toimia ylimpien aivotoimintojen ohjaamana. Taulukon alaosassa rinnakkain olevat EP ja alivireys sekä ylivireys sisältävät traumaattista materiaalia ja poikkeavaa vireystilaa, joiden alkujuuriin terapiassa pureudutaan. Ogden ym. (2009, 37) toteaa, että vireystilan pysyessä sietoikkunan sisällä ja kun uutta traumatisoitumista ei tapahdu, myöskään dissosiaatioreaktiota ei yleensä esiinny.

Taulukko 1. PRD ja polyvagaalinen teoria suhteessa toisiinsa. (Leikola ym. 2006, 55-61)

Ajattelen itse yllä olevasta taulukosta niin, että taulukon vasen puoli pitäisi saada yhtenäiseksi, persoona takaisin ehyeksi, yhdeksi kokonaisuudeksi kun se 2-tyypin traumatisoituneella on ehkä vaikeastikin hajonnut. Taulukon oikealla puolella oleva ylempi sarake tulisi saada suureksi – sen tulisi vallata alaa sen alla olevalta epäterveen vireystilan alueilta. Mielestäni yli- ja alivireystilojen saraketta voisi kuvata aikavarkaaksi, joka on varastanut hyvän toimintakyvyn aikaa – se tulee vallata takaisin vaikkapa sensomotorisin keinoin.

7kohti paranemista

Kun asiakas on edennyt terapiassa pisteeseen, jossa hän sietää autonomisen hermoston aktivoitumisen ja emotionaalisen aktivoitumisen samalla havainnoiden itseään aivokuoren työskentelyn avulla, ollaan vaiheessa, jossa ihanteellisen vireyden tilasta käsin päästään työstämään kognitiivista, emotionaalista ja sensorimotorista tietoa. Tällöin työskentely voidaan tehdä joko alhaalta ylös tai päinvastoin. Terapeutti voi tässä vaiheessa auttaa trauma-asiakkaita yhdistämiskyvyn parantamisessa, sillä tämä oli alkuperäinen ongelma – asiakas ei ollut kykenevä yhdistelemään kehoaistimuksia, tunteita ja ajatuksia. Kun asiakas pystyy työstämään itselle merkityksellisiä elämänkokemuksia, olivatpa miellyttäviä, tuskallisia tai mitä tahansa, on paranemista tapahtunut ja asiakas on löytänyt sietoikkunan – vireystilan, jossa paraneminen ainoastaan voi tapahtua. (Ogden ym. 2009, 41.)

Ogdenin ym. (2009, 40-41) mukaan asiakkaiden vaikeus on monesti se, että he eivät kykene erottamaan menneisyyttä ja nykyhetkeä, jolloin sisäisten reaktioiden, vireystilojen muutosten, kehon jännittymisen ja kehon liikkeiden tuomat vaikutelmat ja viestit eivät lokeroidu oikein – ei tiedetä, ovatko nämä traumasta johtuvia vireystilojen äärimmäisiä muutoksia, kehon vanhoja, tarpeettomia puolustusreaktioita tai parhaillaan valitseviin olosuhteisiin reagointia. Kun traumasta kärsineet eivät osaa tulkita oikein omia tai toisten tunne- ja käyttäytymisreaktioita, he reagoivat helposti sopimattomalla tavalla. Asiakasta ohjataan toimimaan sietoikkunasta käsin – sen laajentaminen on mahdollista, kun asiakkaan yhdistämiskyky saadaan paranemaan.

Kun asiakas paranee senso(ri)motorisen terapian teorian mukaisesti, tapahtuu mm. seuraavia asioita. Kehollisten toimenpiteiden avulla asiakkaan vireystila säätyy sietoikkunan sisälle, lisäksi muistipirstaleita pystytään yhdistelemään asiakkaiden tunnistaessa ja ruumiillistaessa voimanlähteitä omasta itsestään ja näin saadaan aikaan hallinnan tunne. Asiakas oppii käyttämään puolustuskeinoja, jotka olivat aiemmin tapahtuneen traumatisoitumisen hetkellä tehottomia. Asiakas oppii myös pitämään omaa kehoaan liittolaisenaan ja hän voi suunnata huomiota arkielämän parantamiseen mm. terveen riskinoton ja aktiivisemman elämänotteen keinoin. (Ogden ym. 2009, 192-193.)

8toimenpiteet käytännössä

Lainaan Odgenin ym. (2009, 171) teoksesta suoran sitaatin, jonka pohjana on kymmenen lähdettä, mm. Levine (1997), Rothschild (2000) ja Aposhyan (2004). Mielestäni sitaatti kiteyttää hyvin käytännön työhön lähtemisen vaiheessa teorian muuttamisen käytännöksi.

”Kun terapeutti pitää kehoa trauman työstämisen ensisijaisena väylänä, hän voi aistimusten ja liikkeiden kautta vaikuttaa suoraan oireisiin ja muuttaa asiakkaiden kognitioita, emootioita, uskomusjärjestelmiä sekä parantaa näiden suhdetaitoja.”

Taitava terapeutti jo alkuvaiheen istunnossa kiinnittää, asiakkaan puhuessa jotain palasta tarinastaan, asiakkaan huomion siihen, mitä asiakkaan sisäisessä kokemusmaailmassa juuri nyt tapahtuu hänen puhuessaan. Asiakkaan uteliaisuus ja huomioiva läsnäolo tähän hetkeen herätetään, kun häneltä kysytään tunteita, ajatuksia ja viiden aistin aistimuksia ulkomaailmasta sekä sisäelinaistimuksia, joita kehoaistimusten välityksellä saadaan, ja vielä mahdollisia liikkeitä, joita tilanteessa voi nousta mieleen esille tuotavaksi. (Ogden ym. 2009, 173.)

Ensimmäinen askel kehosuuntautuneessa traumaterapiassa on se, että asiakas tarvitsee kehoonsa kokemuksellisen yhteyden, jonka trauma on aikanaan katkaissut. Kyse on siitä, että asiakkaan keskittyessä kehon aistimuksiin, kehon reaktioita aletaan tunnistamaan ja tuntemaan, jonka jälkeen niille voidaan antaa sanallinen muoto ja merkitys nyt elettävässä elämässä. Kehon tietoisuuden tila – tunnettu aistimus, on mahdollista saavuttaa ja siihen kehon kautta hoitaminen onnistuessaan johtaa. (Levine 1997; Introspekt 2009 mukaan.)

8.1Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe yksi

Kirjoitelman 1. kappaleessa esitetyn määritelmän perusteella ensimmäisessä vaiheessa vahvistetaan asiakkaan voimavaroja vähentämällä oireita ja vakauttamistoimia tekemällä. Ogden ym. (2009, 192) kiteyttävät toimenpiteet siten, että asiakas oppii pitämään vireytensä sietoikkunan sisällä tunnistamalla epätoivotun vireystilan laukaisevat tekijät sekä orientoimalla omia taipumuksiaan sietoikkunassa pysymiseksi ja vielä siten, että asiakas välttää tietoisesti tilanteita, joissa vireystilan säätely ei onnistu toivotulla tavalla. Haitallisten kehon puolustusreaktioiden viriäminen estetään kehollisten voimalähteiden avulla – asiakas opetetaan tunnistamaan kehossaan yli- ja alivireystilaan johtavat merkit. Asiakkaat oppivat käyttämään kehon ydintä ja kehon reuna-alueita itsesäätelyn voimalähteinä – kehon liikkeet ja aistimukset tukevat toivottua vireystilaa. Itsehoitotaidoilla on merkityksensä: säännöllinen ruokailu ja oikea unen määrä vakiinnutetaan ensimmäisessä vaiheessa.

Nykyisin suosiota saaneet itsepuolustus- ja kamppailulajit voivat jossain määrin auttaa kehollisuuden kautta tapahtuvaa traumasta parantumista. Introspekt (2009) -artikkeli viittaa Levineen (1997) todetessaan, että PTSD:n taustalla voi olla lukkiutunut energia. Itsepuolustusmenetelmissä esiintyy lihasten käyttöä voimakkaasti ja nopeasti. Näin motoriset liikkeet saattavat vapauttaa jähmettymisreaktioiden lukitsemaa energiaa. Alkukantainen pako-taistelureaktio on saattanut jostain syystä estyä ja kehoon varastoitunut energia voi vaikuttaa post-traumaattista stressireaktiota.

Boon ym. (2011, 70-72) opastavat sisäisen turvapaikan tekemiseen ja sisäisen turvallisuuden kokemiseen. Asiakkaalla tulee olla paikka, jossa hän on turvassa, jossa pidetään huolta ja jossa voi rentoutua. Terapian alussa turvapaikkaa tarvitaan, jonne henkilö voi nopeasti siirtyä tilanteessa, jossa tunnekuorma, ahdistus, pelko tai muu syy vaatii pitämään työskentelystä taukoa. Koko loppuelämää varten hyödyllinen tekniikka on helppo oppia. Paikaksi sopii henkilölle miellytävä paikka, olkoonpa se jokin saari, planeetta avaruudessa tai mikä tahansa itselle turvan tuova paikka. Terapeutin ohjaamana harjoitellaan turvapaikkaan menemistä ja tätä turvapaikkaa käytetään, kun tarve tulee.

Rentoutumistekniikoista saatava apu terapiassa on kauan tunnettu ja sensomotorisen työskentelyn kohde, oma keho on osattava löytää ja tuntea, tähän välineenä toimii rentoutuminen ja kehon tarkkailu. Boon ym. (2011, 107) viittaa Jakobsonin (1974) kehittelemään vanhaan tekniikkaan, jossa keskitytään kehon osa kerrallaan sen jännittämiseen ja rentouttamiseen. Edellä mainittu turvapaikkaharjoitus toimii hyvänä rentoutumisen tapana ja Boon ym. (2011, 104-105) antaa kaksi esimerkkiä turvapaikan luomisesta kuvaten menetelmän yksityiskohtaisesti.

Edellä mainittujen rentoutumistekniikoiden lisäksi on olemassa joukko muita tekniikoita rentoutumiseen, kuten vaikkapa hypnoosi, jonka teho on Kajasteen (2015) mukaan samaa tasoa kuin progressiiviset rentoutustekniikat. Introspekt (2009) -artikkelissa mainitaan lymfahoito, aromaterapia, osteopatia ja Rosen-terapia, sekä psykologinen vyöhyketerapia, jotka ovat esimerkkejä kehohoidoista.

Introspekt.fi -sivusto (Introspekt 2009) esittelee tavan, jolla kehoterapeutti ja sensomotorinen psykoterapeutti voivat tehdä yhteistyötä asiakkaan auttamiseksi. Menetelmää kutsutaan nimellä psykofysiologinen malli. Tällöin nimikesuojattu psykoterapeutti on arvioinut traumatisoituneen asiakkaan suostumuksella sopivan kehoterapian muodon, joka voi olla vaikkapa lymfaterapia. Kehoterapian avulla valmisteltu asiakas voi esimerkiksi tavata välittömästi kehohoidon jälkeen psykoterapeutin, joka jatkaa sensomotorisin traumaterapian interventioin asiakkaan hoitamista oman koulutuksensa mukaisen psykoterapian viitekehyksen mukaisesti. On myös mahdollista toimia siten, että psykoterapeutin kanssa vastaanotolla on asiakkaan lisäksi kehoterapeutti ja kehohoito ja sensomotorinen psykoterapia tapahtuvat yhtä aikaa.  Oma ajatukseni on se, että psykoterapeutti, jolla on lisäkoulutus sensomotoriseen kehoterapiaan ja EMDR-hoitoon, voi tietenkin hankkia kehoterapioihin koulutusta vielä itselleen näin halutessaan. Kehohoidoista osa on kehoon kajoamattomia, kuten EMDR, mutta perinteinen hieronta ja monet muut kehoterapiat ovat kehoon kajoavia eli kehoa koskettavia hoitomuotoja.  

8.2Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe kaksi

Kappaleessa yksi esitetyn määritelmän mukaisesti vaiheessa kaksi keskitytään traumamuiston työstämiseen alhaalta ylös. Asiakas oppii tunnistamaan irrallaan olevia muistipalasia, tiedostamattomasta tunkeutuvia aistimuksia, fyysisiä tuntemuksia ja erilaisia emootioita. Asiakas oppii vaiheessa kaksi löytämään kehostaan voimanlähteitä, joiden avulla hän selvisi traumaattisesta tilanteesta ja hän oppii käyttämään kehonsa apua saavuttamaan hallinnan tunteen myös silloin kun käsittelyssä ovat traumaattiset tapahtumat menneisyydessä. Muistelun yhteydessä onnistunut terapia nostaa asiakkaan mieliin fyysisiä yllykkeitä, nämä ohjaavat asiakkaan viemään loppuun vajaaksi jääneen puolustautumisen trauman tapahtumahetkellä – asiakas löytää voitonriemun ja hän saa kokemuksen, että hän hallitsee menneisyyden trauman. (Ogden ym. (2009, 192-193.)

Ognenin ym. (2009,272-273) mielestä on oleellista, että asiakkaan traumamuistoa herätellään vaiheessa kaksi hallitusti vain se määrä, jota vastaava kehollisten ja autonomisten toimintojen aktivoituminen on asiakkaan säädeltävissä. Kun terapeutin johdolla jäljitellään sanattomien muistojen aiheuttamaa kehollista ilmenemistä, tämä tehdään läsnä ollen ja huomioita tekemällä. Kun tämä tehdään hitaasti, asiakas kokee työskentelyn edetessä hallinnan tunnetta silloin kun hän pysyttelee sietoikkunan puitteissa. Traumasta nouseva tunne tai ajatusvääristymä ei suista asiakasta raiteiltaan verkkaisen etenemisen johdosta, vaan hän pystyy käsittelemään näitä alhaalta ylös -menetelmän avulla. Parhaimmillaan asiakas saa itseoivalluksen siitä mitä tapahtui ja milloin se tapahtui sekä kenelle traumatisoituminen tapahtui. Aiemmin asiakas sanoi, että järki sanoo, että minulla ei ole mitään hätää, mutta keho oli toista mieltä. Kun sanattomia muistipirstaleita saadaan kokoon kehotasolla työstäen, syntyy oivallus siitä, että traumatisoiva asia todella tapahtui asiakkaalle ja se vaikutti vuosia, mutta nyt asiakas kokee trauman kehossaan mutta se ei enää lannista, se on takana, syntyy hallinnan tuntemus ja eteenpäin meneminen on nyt mahdollista trauman sitä estämättä. Traumasta tulee oma ja se sijoittuu menneisyyteen. Lisäksi trauma muuttuu symboliksi, kun se oli ennen sensomotorisia aistimuksia ja oireita alituisesti synnyttävä generaattori.

Esimerkiksi viha (Boon ym. 2011, 216-217) on tervettä ja luonnollista. Traumatisoituneen on opittava oikea vihan käsittely ja ilmaiseminen. Vihan tunne on eri asia kuin tuhoisa käyttäytyminen. Vihasta on mahdollista saada parantavaa, mutta tällöin terapeutin on osattava ohjata asiakas ydinuskomusten muuttumiseen perusteellisesti ja käyttäytymisen hallintaan. Jos terapiaan tuleva on ajatellut, että hänellä on oikeutus olla vihainen, terapian jälkeen hän saattaa sanoa, että minua on haavoitettu ja oikeutetusti olen tuntenut vihaa. Nyt päästän siitä kuitenkin irti ja tilalle saa tulla muita tunteita. Kehollisessa interventiossa esiin nouseva viha voi olla naamioitunutta pelkoa, surua tai häpeää, esimerkiksi.

EMDR-tekniikka on tehokas avaamaan jumittuneita traumaprosesseja. Menetelmässä käytetään terapeutin johdolla provosoituja silmänliikesarjoja. Samalla asiakas ohjataan keskittymään haluttuun asiaan, negatiivisiin kognitioihin, kehoaistimuksiin, tunteisiin. Vaikutus ulottuu sekä implisiittiseen, että eksplisiittiseen muistiin asti. Edellisestä esimerkkinä ovat kehon aistimukset ja tunteet, jälkimmäisestä, eksplisiittisen muistin sisällöstä esimerkkinä on asiakkaan käsitys itsestään. EMDR:ssä vahvistetaan käsitystä, että trauma on ohi, sillä traumatisoituneen henkilön aivojen taipumus toistaa traumaa vie ajatukset tästä hetkestä pois ja limbinen järjestelmä reagoi vanhaan traumaan kuin se tapahtuisi nyt, vaikka aivokuorella on tieto, että tämä ei pidä paikkaansa. EMDR-menetelmässä koko keho käydään läpi ja myös tätä kautta kehotietoisuus paranee. (introspekt 2009.)  

8.3Kehon hyödyntäminen kolmivaihemallissa – vaihe kolme

Kappaleessa yksi esitetyn määritelmän perusteella kolmannessa vaiheessa tavoitteena on asiakkaan persoonallisuuden yhdistäminen ja kuntoutus. Kiintymyssuhdevaurioihin paneudutaan menetelmäoppimisen, ajatusvääristymien ja valikoituneen tunneskaalan näkökulmasta. Kehollisuus otetaan huomioon siten, että asiakas on jo tähän mennessä saanut ymmärryksen, että oma keho on liittolainen, jos se joskus on tuntunut viholliselta. Vireystilan säätely osataan jo vaiheessa kolme. Asiakkaan psykologinen valmius ja kehon vahvistuminen tekee mahdolliseksi arjessa elettävän elämän rikastuttamiseen. Aiemmassa vaiheessa löydettyjä voimanlähteitä on nyt lupa käyttää terveeseen riskinottoon ja aktiiviseen elämiseen. Kehon reuna-alueen ja ytimen välinen dynamiikka tunnetaan ja sitä hyödynnetään uusien merkitysten ja tarkoituksenmukaisten toimien tekemiseksi. Asiakas oppii myös tunnistamaan ajatusvääristymiä, joita oma keho on tukenut – näistä opitaan nyt pois siirryttäessä yhä tyydyttävämpää arkielämää kohti. Ogden ym. (2009, 193.)

Kehosuuntautuneessa työskentelyssä tunnetaan käsitteet kehon ydin ja kehon reuna-alueet. Näiden suhde toisiinsa on mielenkiinnon kohteena. Ogden ym. (2009, 278-279) toteavat kehon ytimen käsittävän lantionseudun lihakset, rintakehän sisällä olevat lihakset sekä kehon pystyasennosta vastaavat lihakset, jotka yhdistävät selkärangan eri osat toisiinsa, näistä käytetään myös nimitystä ”olemislihakset.” Ognenin ym. (2009, 278) käyttämä lähde Herman (1992) esittää kehon ytimen olevan minuuden ydin ja sensomotorisessa terapiassa saadaan syvällinen kosketus ihmisen kokemukseen, ytimeen ja olennaiseen siinä.  Kehon reuna-alueiden lihaksia voidaan nimittää ”tekemislihaksiksi.” Kehon reuna-alueiden suuret lihakset jaloissa ja ylävartalossa tekevät mahdolliseksi liikkumisen, käsien liikkeet, pään ja ylävartalon kääntämisen eli suuret liikkeet lähtevät reuna-alueilta, esimerkiksi juokseminen, kävely ja kurottuminen jotakin kohti.

Ajatusvääristymistä, joita kolmannessa vaiheessa käsitellään, esimerkkinä olkoon häpeän tunne, joka voi olla jarruna mahdollisen dissosiaation purkamisen tiellä. Boon ym. (2011, 237) viittaavat Nathansoniin (1987), joka kehitteli aikanaan häpeän kompassin. Siinä häpeä jaetaan neljään käsikirjoitukseen, jotka erottuvat monesti melko selvästi ihmisten käyttäytymisessä ja ovat automaattisia reaktioita ja työstämisen kohteita terapiassa. Nämä neljä haitallista käsikirjoitusta ovat eristäytyminen muista, itseä vastaan hyökkääminen, muita ihmisiä vastaan hyökkääminen ja neljäntenä oman sisäisen kokemuksen välttely.  Ogdenin ym. mukaan (2009, 304-305) prosessin edetessä, siis kun paraneminen etenee, yhä voimakkaampia mielihyvän kokemuksia on mahdollista sietää. Myönteisten tunteiden lisääntyminen voi aiheuttaa ahdistusta niihin tottumattomassa – tähän terapeutti antaa tukea, jotta taipumus traumaperäisen menneisyyden imuun saadaan katkaistua.

Kun kolmannen vaiheen tavoite saavutetaan, asiakkaat saavat vahvan tietoisuuden psykologisesta ja fyysisestä keskuksestaan ja tämän johdosta he voivat aloittaa toiminnan kehon ytimestä ja lopettaa sen kehon reuna-alueiden liikkeillä, kuten kävelyllä, juoksulla, tarttumisella johonkin tai päästäen irti jostain. Näin kehon käsitys minuudesta vahvistuu kehotuntuman kautta, kehon ydin voimistuu, tarve puolustavaan lähtöasenteeseen väistyy ja tilaa avoimuudelle ja kanssakäymiselle syntyy. Kun traumaterapia etenee, myös kehon liikkeisiin tulee sulavuutta ja joustavuutta – nykivä ja epäyhtenäinen liike kertoo siitä, että ytimen ja reuna-alueiden yhteys ei ole vielä saumatonta, jossain on vielä hidastavia jännityksiä. Monenlaiset sosiaalisuuden, hoivaamisen, seksuaalisuuden jne. kysymykset ja kiintymyssuhdevammat sekä esim. läheisyyden kammo saattavat olla tyypillisiä keskustelun kohteita, kun asiakasta kannustetaan kolmannessa vaiheessa yhteyteen kehonsa ytimen ja reuna-alueiden kanssa. Terapeutin johdolla tarkkaillaan mm. asiakkaan liikkeitä, kehon asentoaja ja raajoja ihmisen kaipaaman yhteydentarpeen valossa. (Ogden ym. 2009, 280-283.)

9pohdintaa

Miten autan vakavasti traumatisoitunutta henkilöä. Kääntäisin kysymyksen siten, että terapeutin tai kuka tällaisen henkilön kohtaakaan, tulisi ohjata henkilö auttamaan itse itseään. Rinnalla voi kulkea kappaleen matkaa, mutta kuten linnunpoikasten on jossain vaiheessa tehtävä valinta – lähteä pelosta huolimatta siivilleen, samoin traumatisoituneen on jossain vaiheessa otettava vastuu elämästään ja opeteltava yksin taitoja, joita terapeutin kanssa on harjoiteltu. On varmastikin harjoiteltu monia käytännön tilanteita, joissa trauma on ennen noussut esiin. Kehon lukkiutuneita kohtia on saatu auki, tunnelukkiutumia on vapautettu, on opittu tuntemaan omaa kehoa ja sen viestejä, on opittu tunnistamaan tunteita ja käsittelemään niitä oikein.

Olen sitä mieltä, että vakavistakin asioista voi toipua, mutta monesti arvet jäävät muistuttamaan totta olevasta historiasta. Kaikki eivät toivu raskaista asioista, vaan jäävät jonkun verran haavakoiksi. Haavakoksi jääminen lienee hyvä ja paha asia. Kenties entistä etenemisnopeutta ei enää saavuteta, toisaalta hitaammin haavakkona matkaa tehden ehtii näkemään enemmän – maisemat vaihtuvat hitaammin. Tapahtuneen myöntäminen, käsittely ja irti päästäminen. Lause on nopeasti kirjoitettu, mutta yksitäisen henkilön kohdalla kyseessä voi olla ihmiselämän pituisesta matkasta. Pienenä pahoin satutettu kantaa vanhanakin muistoja, joko kipeitä tai terapiassa satuttamattomaksi tehtyjä.

Tehtävä oli mielenkiintoinen. Uppouduin lukemaan teorioita ja tekemään oivalluksia, pohdin jopa, olenko oikealla alalla – totesin kuitenkin, että psykiatrisen sairaanhoitajan toimenkuva saattaisi olla sektori, joka kiinnostaa, jos tilaisuus tähän olisi tarjolla. Olen ohjannut rentoutumista asiakkaille, mutta tämä tehtävä nosti esiin enemmän siitä, mitä hyvä rentoutuminen voi saada aikaan.

Nykyisin melkein muoti-ilmiönä olevat erilaiset tietoisen läsnäolon harjoitukset ja kurssit niihin ovat saaneet suosiota, samoin erilaiset retriitit ja hiljaisuuden harjoittamisen tavat ja vastaavat. Koska aikamme on kovin kiireistä, on hiljentymiselle, kehon kuuntelulle ja tarkkailulle lienee tilausta. Hiljentymisen ja rauhoittumisen idea lienee ikivanha. Idän mietiskelijät ja joogan harjoittajat, mystikot ja muut valtavirrasta sivussa olevat ovat varmasti löytäneet jotain arvokasta. Samoja elementtejä vaikuttaa olevan kehoterapioissa ja kun ne yhdistetään psykoterapiaan, ihmiset saavat tehokasta apua – tosin terapeuteilta vaaditaan syvää osaamista.

LÄHTEET

Boon, S., Steele, K. & Van der Hart, O. 2011. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen. Oulu: Traumaterapiakeskus Oy.

Hautaniemi, T. 2007. Akuutin traumapotilaan rauhoittaminen kognitiivisessa terapiassa. Ei päivitystietoa. Kognitiivisen psykoterapian verkkolehti 2007 /4. PDF-dokumentti. Saatavissa: http://www.kognitiivinenpsykoterapia.fi/verkkolehti/2007/vearttommi0107.pdf. [Viitattu 11.6.2017].

Huttunen, O. M. & Kalska, H. (Toim.) 2015. Psykoterapiat. Helsinki: Duodecim Oy.

Introspekt 2009. Traumojen vaikutus kehoon ja kehon hoito osana terapiaa. WWW-dokumentti. Päivitetty 20.9.2009. PDF-dokumentti. Saatavissa: http://introspekt.fi/2009/09/20/traumojen-vaikutus-kehoon-ja-kehon-hoito-osana-terapiaa-1/. [Viitattu 15.6.2017].

Kajaste, S. 2015. Hypnoosi kroonisen unettomuuden hoitona. Päivitetty 3.12.2015. WWW-dokumentti. Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus;jsessionid=1F42518B75B58E93A860EAEF40BECE4F?id=nak06363. . [Viitattu 19.6.2017].

Leikola, A., Mäkelä, J. & Punkanen, M. 2016. Polyvagaalinen teoria ja emotionaalinen trauma. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim. 2016/1, 55-61. Ei päivitystietoa. WWW-dokumentti. Saatavissa: http://www.duodecimlehti.fi/duo12910. [Viitattu 15.6.2017].

Odgen, P., Minton, K. & Pain, C. 2009. Trauma ja keho. Sensorimotorinen psykoterapia. Oulu: Traumaterapiakeskus.

Terapeuttilista. 2016. Suomen psykofyysinen psykoterapian yhdistys ry. Päivitetty 16.1.2016. PDF-dokumentti. Saatavissa: http://www.psykofyysinenpsykoterapia.fi/tiedostot/Terapeuttilista.pdf. [Viitattu 21.6.2017].

Suokas-Cunliffe, A. & van der Hart, O. 2006. Dissosiaatiohäiriö – varhaisen, jatkuvan traumatisoitumisen pitkäaikaisseuraamus. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2006/16. Ei päivitystietoa. WWW-dokumentti. Saatavissa: http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2006/16/duo95941. [Viitattu 16.6.2017].

Terapeuttilista. 2016. Suomen psykofyysinen psykoterapian yhdistys ry. Päivitetty 16.1.2016. PDF-dokumentti. Saatavissa: http://www.psykofyysinenpsykoterapia.fi/tiedostot/Terapeuttilista.pdf. [Viitattu 21.6.2017].

Traumaterapiakeskus 2010. Tiedotus. Ei päivitystietoa. PDF-dokumentti. Saatavissa: http://www.oulu.psyli.fi/pdf/Tiedotus.pdf. [Viitattu 15.6.2017].

Traumaterapiakeskus 2017. Sensomotorinen psykoterapia - Keinoja trauman ja kiintymyssuhdevaurioiden hoitoon. Ei päivitystietoa. WWW-dokumentti. Saatavissa: https://www.traumaterapiakeskus.com/tuotteet.html?id=24783/447079. [Viitattu 18.6.2017].

RATKAISUKESKEINEN JA KOGNITIIVINEN PSYKOTERAPIA

Tehtävä 1

Kriisi- ja traumatyön osaamisen vahvistaminen

2017

1JOHDANTO

Ratkaisukeskeinen psykoterapia on saanut virallisen statuksen vasta hiljattain (Furman ym. 2012, 134) saatuaan Kela-kelpoisuuden. Maassamme on koulutettu mm. terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimijoita ratkaisukeskeisin lyhytterapiavalmiuksin ja heitä toimii eri tehtävissä samoin menetelmin, mutta he eivät voi käyttää psykoterapeutti-nimikettä, vaan esimerkiksi lyhytterapeutti-nimikettä.

Käytän tässä kognitiivisen psykoterapian johdantokappaleissa lähteenä Matti O. Huttusen ym. (2012, 51-52) teosta Psykoterapiat, johon Nils Holmberg ja Seppo Kähkönen ovat kirjoittaneet terapiamuodon kuvauksen. Kognitiivinen psykoterapia alkoi Aaron T. Beckin kautta 1950-luvun alussa. Beck yritti hahmotella masennuspotilaan ongelmia psykoanalyyttisen viitekehyksen kautta, mutta huomasi myöhemmin, että depressiosta kärsivät potilaat kertoivat unistaan ja niissä kuvauksissa esiintyi samaa sisäistä puhetta, jolla potilaat valveilla ollessaan kuvasivat itseään. Beck teki johtopäätöksen, että ”sisäinen puhe” tai ”automaattiset ajatukset” olivat tyypillistä depressiossa – ajattelu oli säännönmukaisesti negatiivista. Beck löysi masentuneiden käyttämän triadin, kognitiivisen kehän, jossa monenlaiset ajatusvääristymät, positiivisen poissulkeminen, toisten ajatusten lukeminen ja väärät yleistykset altistavat pessimistiselle näkemiselle. Maailma, tulevaisuus ja potilas itse nähdään negatiivisessa valossa. Kognitiivisesta psykoterapiasta on useita sovelluksia, esimerkiksi behavioraalinen, emotionaalinen ja analyyttinen näkökulma. Kognitiivisen psykoterapian edelleen käyttämä sokraattinen metodi pohjautuu antiikin aikaan ja Sokratekseen yli kahden tuhannen vuoden taakse.

2RATKAISUKESKEINEN PSYKOTERAPIA

2.1Ratkaisukeskeisen psykoterapian määritelmä

Ratkaisukeskeinen psykoterapia on luonteeltaan lyhytkestoista, yleensä enintään kymmenen tapaamista käsittävä ja sen ytimen muodostaa tulevaisuuteen katsova, tavoitteita etsivä työote, joka ei keskity menneisyyden ongelmiin, eikä niiden ratkaisemiseen, vaan ottaa menneestä mukaan ainoastaan voimavaraksi katsottavat komponentit. Asiakkaiden ratkaisujen rakentamista tuetaan lämminhenkisin työmenetelmin ja harjoituksin. (Furman & Ahola 2012, 132-134.)

Maassamme psykoterapeutin nimike on Valviran suojaama. Nimikettä saa käyttää vain asianomaisen koulutuksen käynyt henkilö. Periaatteessa kuka tahansa pätevä henkilö saa antaa psykoterapiaa, mutta nimikettä saa käyttää vain Valviran hyväksymä henkilö. (Valvira 2008.)

2.2 Ratkaisukeskeisen psykoterapian tavoitteet ja menetelmät

Ratkaisukeskeinen psykoterapia lähtee siitä, että ihmisen ongelmien ajatellaan olevan monisyisiä, eikä niitä voida välttämättä ratkaista samalla tavoin kuin rikki menneen koneen tai laitteen korjaamisessa menetellään. Mekaaninen vika laitteessa etsitään ja korjataan, jolloin laite toimii jälleen ja ongelma on ratkaistu. Ihmisen ongelmat ovat monesti monimutkaisia ja asiakas määrittelee tavoitteet, eikä niitä anneta ulkopuolelta, asiantuntijan määritteleminä. (Furman ym. 2012, 6-7.)

Ratkaisukeskeinen ajattelutapa yhdistetään psykoterapeuttiseen osaamiseen – tästä syntyy ratkaisukeskeinen psykoterapia. Ratkaisukeskeisessä ajattelutavassa on oleellista ajatella ei-ongelmakeskeisesti. Katajainen ym. (2006) ovat koonneet tälle ajattelutavalle ominaisia piirteitä terveyskirjastosta löytyvään artikkeliin. Siteeraan alle ratkaisukeskeisyyden seitsemää painopistealuetta.

1. Tulevaisuuteen suuntautuminen ja tavoitteellisuus.
2. Voimavarojen ja toiveikkuuden nostaminen keskipisteeksi.
3. Edistys tapahtuu pienin askelin.
4. Tasaveroisuus ja yhteistyö.
5. Arvostaminen.
6. Myönteisyys, luovuus, leikillisyys ja huumori keskustelussa ja ajattelussa.
7. Ongelmiin on monia vaihtoehtoisia ratkaisuja. (Katajainen ym. 2006.)

Katajaisen ym. (2006) artikkelissa mainitut seitsemän painopistealuetta valittiin sillä perusteella, että näissä yhdistyy tekijät, jotka luonnehtivat onnistuneita terapiasuhteita sekä tuloksellisuuden, että onnistuneen vuorovaikutuksen osalta. Kohdan kaksi perusteluissa todetaan, että ihmisellä on olemassa voimavaroja saada aikaan itselle tärkeät muutokset. Kohdan kuusi perusteluiksi nostetaan mm. se, että hankaluuksia ja epäonnistumisia tarkastellaan oppimiskokemuksina ja juurtuneita käsityksiä muretaan huumorin ja leikkisyyden työkaluin. Kohdassa seitsemän esitetään monen totuuden ajatus – toivottuun päämäärään voi päästä monia polkuja pitkin. Menneisyydessä tapahtuneisiin asioihin on ollut vaikuttamassa monta totuutta, monia asioiden, henkilöiden ja ympäristöjen välisiä suhteita ja kytkentöjä, niinpä ratkaisuja voi olla useita.

Turunen (2014, 17) Nojautuu Belliin ja D´Zurillaan (2009) mainitessaan ratkaisukeskeisen psykoterapian tehon paranevan merkittävästi, jos potilas pääsee sanoista tekoihin, eli ratkaisuvaihtoehtojensa havainnointiin, suorittamaan päätöksentekoa, ratkaisunsa toimeenpanemista ja ratkaisun vahvistusta. Näitä neljää suurinta ongelmanratkaisutaitoa käyttävä ja niiden mukaiseen työskentelyyn tukea ratkaisukeskeisestä psykoterapiasta saava potilas edistyy tehokkaasti.

Suomessa ratkaisukeskeisen psykoterapian uranuurtajat Ben Furman ja Tapani Ahola (2012, 56-59) pitävät psykologisia termejä ja psykiatrisia diagnooseja pääsääntöisesti huonoina, koska niissä on sisäänrakennettu, pysyvän tai vaikeasti hoidettavan tilan oletus. Esimerkiksi autismi, persoonallisuushäiriö, narsismi, ADHD tai varhainen kiintymyssuhdehäiriö ovat em. henkilöiden mielestä käsitteitä, jotka ovat monesti hypoteettisia ja niistä puhutaan kuin ne olisivat varmoja totuuksia oirehtivien henkilöiden tilasta. Näin oletetut diagnoosit tai määritelmät potilaan nykytilan perusteella olisivat aina seurausta aiemmin tapahtuneista tapahtumista. Furman ja Ahola haastavat etsimään ratkaisuja ongelmiin ja kehottavat välttämään diagnooseja, jotka helposti leimaavat potilaat vaikeahoitoisiksi, toivottomiksi ja jotka pahimmillaan jopa luovat ongelman, jota ei ole ollut olemassa. Esimerkkinä kekseliäisyydestä, joka ei leimaa valmiiksi potilasta, on masennuksesta käytetty nimitys piilevä ilo. Menetelmänä ei etsitä ilon katoamisen syitä, vaan pohditaan luovia keinoja, joilla ilo saadaan piilosta pois.

Pekka Aarnisalo ja Antti S. Mattila ovat kirjoittaneet lyhyen esittelyn ratkaisukeskeisestä psykoterapiasta teokseen Psykoterapiat (Huttunen ym. 2012, 156-157). Aarnisalo ja Mattila pitävät ns. ihmekysymystä ratkaisevan tärkeänä interventiona hoitosuhteen alussa. Tällä tarkoitetaan sitä, että terapeutti kuuntelee alussa potilaan päällimmäiset ongelmat ja kun potilas on kertonut asiansa, terapeutti kysyy: ”mikä olisi se ihme, joka muuttaisi tilanteenne hyväksi ja miltä elämäsi silloin näyttäisi.” Ihmekysymyksellä potilas saatetaan ajattelussaan pois ongelmien analysoinnista toivomaan muutosta. Samaa asiaa terapeutti voi tiedustella potilaalta kysymällä: ”jos tapaisimme sattumalta kadulla kahden vuoden kuluttua ja kertoisit eläväsi parhaillaan elämäsi parasta aikaa, mitä siihen sisältyisi.” Terapeutti voi kysyä myös, mistä läheisesi tietävät, että asiasi ovat nyt hyvin, miten se näkyy. Tämä terapiamuoto pyrkii siis ongelmallisesta tilanteesta ilman analyysia ja raskaiden asioiden käsittelyä suoraan toivottuun lopputulokseen.

2.3Ratkaisukeskeisen psykoterapian soveltuvuus ja ei-soveltuvuus

Turunen (2014, 16) viittaa lähteisiinsä Nezu (1987), Barrett ym. (1999) ja Dowrick ym. (2000) todetessaan aikarajoitteisen ratkaisukeskeisen psykoterapian päätarkoituksen, joka on auttaa potilasta selviytymään elämänsä tiettyjen, rajattujen ongelma-alueiden kanssa. Terapeutin kanssa etsityt ongelma-alueet pilkotaan helpomman käsittelyn mahdollistavan kokoisiksi. Tätä ratkaisukeskeistä, lyhytterapeuttista työskentelyä suositellaan erityisesti perusterveydenhuollon tasolla ja sen tarpeisiin.

Ratkaisukeskeinen psykoterapia soveltuu lyhytkestoisuutensa vuoksi erityisen hyvin potilaille, joiden ominaisuudet tukevat terapiaa. Tällaisia potilaalla olevia psykologisia ominaisuuksia voivat olla esimerkiksi eheä minäkuva, kohtalainen kokemus omasta elämänhallinnasta, vuorovaikutussuhteiden riittävä kehitystaso, terapiaa tukeva oivalluskyky, myönteiset odotukset ja valmiina oleva riittävä motivaatio tulossa olevaa työskentelyä varten. Erityisesti lievien, enintään keskivaikeiden, masennustilojen hoidossa ratkaisukeskeinen psykoterapia soveltuu käytettäväksi, mutta potilaan ollessa moniongelmainen, saattaa muu terapiamuoto osoittautua paremmin toimivaksi. Moniongelmaisuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä esimerkiksi persoonallisuushäiriöitä, suisidaalisuutta tai psykoottisuutta. (Käypä hoito suositus 2016.)

3Kognitiivinen psykoterapia

3.1Kognitiivisen psykoterapian määritelmä

Ihmismielen tietoprosessit, kognitiot ovat tutkittavana ja tarkoitus on muuttaa näitä kognitioita. Kognitiivinen psykoterapia perustuu ihmismielen tietoprosessien tutkimiseen ja niiden muuttamiseen. Havainnon tekeminen, havaintojen ryhmittyminen, tulkinta ja käsitteellistäminen muodostavat kognition. Kognition muodostumisen pääprosessit ovat analyyttinen järkeily ja ajatteleminen sekä toisena analoginen päättely yhdistettynä tunteiden vaikutukseen. (Toskala 2009.) Edellä todetun pohjalta yksinkertaistan ja tiivistän, että kognitiivinen psykoterapia pyrkii toivottuun muutokseen ajattelun muuttumisen kautta.

3.2Kognitiivisen psykoterapian tavoitteet ja menetelmät

Kähkösen ym. (2009, 5) mukaan kognitiivisessa psykoterapiassa on kyse hyvinvoinnille haitallisten ajatustapojen tutkimisesta ja muuttamisesta. Ajatustottumusten, tunteiden ja toimintatapojen yhteyksiä selvitetään ja ajattelun muuttamisen ohella pyritään vahvistamaan ongelmanratkaisu- ja selviämistaitoja. Heli Järnefeltin (2012, 102-104) mukaan kognitiivinen psykoterapia on yläkäsite, jonka alla on monia käytännön sovelluksia ja teoreettisia malleja. Perinteinen Aaron T. Beckin rationalistis-kognitiivinen lähestymistapa lähtee oletuksesta, että psyykkisten häiriöiden ytimessä ovat oireita ruokkivat ajatusvääristymät, jotka ovat pitkälle automatisoituneita. Ajatukset ovat siten automaattisesti tehtyjä tulkintoja jostain tilanteesta ja vaikuttavat kokemukseemme tilanteesta. Teoriaa kuvastaa ns. kognitiivinen malli, jonka mukaan ajatukset, tunteet, fysiologiset prosessit ja toiminta muodostavat kehän, jossa jokainen tekijä vaikuttaa muihin tekijöihin. Yhden tekijän muutos vaikuttaa muihin tekijöihin: kielteisyys ruokkii kielteistä kehää, myönteinen interventio kehälle luo myönteistä vaikutusta.

Toskala (2009) kuvaa kognitiivisen psykoterapian periaatteita seuraavasti seitsemän kohdan avulla.

1. Kognitiivinen psykoterapia pohjautuu potilaan ja terapeutin yhteistyöhön, joka näkyy mm. yhdessä suunnitelluista tavoitteista ja käytännöistä sekä kotitehtävistä.
2. Kognitiivinen psykoterapia edellyttää hyvää yhteistyösuhdetta, jossa terapeutilla myötäelävä, empaattinen ote. Aitous, aistittava kiinnostuneisuus sekä emotionaalinen lämpö leimaavat työskentelyä.
3. Potilas ohjataan tutkimaan omia sisäisiä prosessejaan strategisten kysymysten avulla, lisäksi uusia näkökulmia pyritään etsimään.
4.  Kotitehtävät ja päiväkirja ovat kognitiivisen psykoterapian työkaluja: omia ajatuksia ja omaa itseä tutkitaan ja kirjataan havaintoja päiväkirjaan.
5. Kognitiivinen psykoterapia on strukturoitua työskentelyä. Tästä rakenteisuudesta uskotaan olevan potilaalle hyötyä.
6. Kognitiivisessa psykoterapiassa asiakkaan ajattelua haastetaan induktiivisen menetelmän avulla: terapeutti esittää hypoteeseja kyselemällä ja tietoa keräten. Muodostunut hypoteesi testataan, onko se tosi vai epätosi. Tavoite on, että potilas omaksuu omien ajatustensa tutkimisen ja testaamisen.
7. Kognitiivisen psykoterapian peruskaava etenee siten, että potilaan ongelmaan liittyvät ajatukset ja uskomukset tunnistetaan. Seuraavaksi uskomuksia tarkastellaan, ovatko ne tarkoituksenmukaisia, funktionaalisia vai epätarkoituksenmukaisia eli dysfunktionaalisia. Jälkimmäisessä tapauksessa uskomukset korvataan funktionaalisilla uskomuksilla ja ajatuksilla ja opetellaan käyttämään ongelmatilanteissa funktionaalisia ajatusmalleja.

Edellä kuvatut kognitiivisen psykoterapian askeleet pitävät sisällään sokraattisen prosessin, jossa autetaan potilasta sekä löytämään, että uudelleenarvioimaan omia mielensisäisiä tietoprosesseja eli kognitioita. Aidosti avoimilla kysymyksillä toimiva terapeutti viestittää potilaalle kiinnostustaan ja uteliaisuuttaan ymmärtää tämän ajattelua, tuntemista ja käyttäytymistä. Tavoite on auttaa potilasta havaitsemaan oman ajattelunsa epäjohdonmukaisuutta ja ongelmakohtia. (Stallard 2010, 51.)

Esimerkiksi edellä olevan listan kohta kuusi sisältää potilaan ajatusten haastamisen ja testaamisen. Kähkönen ym. (2009, 87) antavat esimerkin masennuksesta kärsivän Riikan tapauksesta. Potilaan uskomus on aluksi ”kukaan ei pidä minusta,” jota terapeutti kehottaa testaamaan siten, että Riikka soittaa kolmelle tutulle ja pyytää näitä elokuviin ensi viikolla. Riikan ennuste on, että sanovat ”ei sovi.” Riikka varautuu mahdollisiin vaikeuksiin: eivät ole tavoitettavissa, jolloin soitan myöhemmin ja sanon itselleni: ”ei maailma tähän kaadu.” Tulos soitoista oli se, että Annalla oli kyseisenä iltana vanhempainilta, mutta lähtee myöhemmin. Marja-Leena oli lähdössä koulutukseen, ei sopinut hänelle. Ullalle kävi, olivat Riikan kanssa elokuvissa suunniteltuna torstaina.

3.3Kognitiivisen psykoterapian soveltuvuus ja ei-soveltuvuus

Kognitiivinen psykoterapia sopii ahdistushäiriöiden hoitoon, depressioiden hoitoon, persoonallisuushäiriöiden hoitoon ja skitsofrenian hoitoon. Kaikkiin edellä mainittuihin häiriöihin on olemassa räätälöidyt sovellukset kognitiivisen psykoterapian piiristä. Suisidaalisten potilaiden hoitomalli, käyttäytymis-, omistautumis- ja hyväksymisterapiat depressiopotilaille ovat myöhäisempää, 90-luvun kognitiivista terapiasuuntausta. (Kähkönen ym. teoksessa Huttunen ym. 2012, 52-53.) Kognitiivisen psykoterapian soveltuu addiktioiden hoitoon, syömishäiriöiden- ja psykoosien hoitoon. (Kähkönen ym. 2009, 274, 295, 309). Unihäiriöiden hoidossa käytettävä kognitiiviseen psykoterapiaan pohjautuva metodi on kuvattu Työterveyslaitoksen julkaisussa (Järnefelt 2012, 101-120). Lähteiden perustella kognitiivinen psykoterapia tai sen sovellusala soveltuu lähes jokaiseen tarpeeseen. Aiemmin mainitut Toskalan (2009) esittämät periaatteet ovat silti voimassa: potilaalta edellytetään mm. yhteistyökykyä menestyksekkään terapian edellytyksenä.

Jos potilas on tunne-elämältään epävakaa, kognitiivista työskentelyä ei voida käyttää, ennen kuin on luotu ns. terapeuttinen liittouma. Emotionaalisen vakauden saavuttamisen jälkeen kognitiivinen psykoterapia, esimerkiksi skeematerapian sovelluksena, on mahdollista tällekin potilasryhmälle (Young ym. 2008, 148).

Yleisesti psykoterapia soveltuu lievän ja keskivaikean depression hoitoon. Vaikean ja psykoottisen depression hoidossa turvaudutaan lähinnä lääkehoitoon ja sähköhoitoon, eikä kognitiivista psykoterapiaa ensisijaisesti käytetä. (Käypä hoito suositus 2016.) Eri psykoterapiamuotojen välisiä ratkaisevia tai merkittäviä eroja ei ole saatu tutkimuksissa esiin, eikä tutkittu tieto tue sitäkään, että potilaan ongelma tai diagnoosi ratkaisisi hänelle parhaan psykoterapiamuodon. Ratkaisevaa on asiakkaasta, terapeutista ja terapiasuhteesta riippuvat tekijät. Kognitiivista terapiaa on saatavana lyhytkestoisena tai pitkäkestoisena. (Wampold 2001; Norcross & Wampold 2011, Erosen ym. 2012, 19-20 mukaan.)

4Mitä opin omasta ja toisten tehtävistä

Omasta tehtävästä opin paljon. Sain hyviä työkaluja molempien psykoterapiamuotojen periaatteista, näkökulmien vaihtamisesta, uskomusten haastamisesta ja testaamisesta käytettäväksi omassa vapaaehtoistyössä. Toisten tehtäviä ei ollut luettavana vielä, tutkin ne sitten kun ilmestyvät näkyviin.

5Mitä jatkokysymyksiä tai ajatuksia tehtävä herätti

Psykologiliiton (2017) mukaan noin 20000 nuorta tai aikuista sai Kelan korvaamaa psykoterapiaa vuonna 2014. Asiakas maksaa jokaisesta käynnistä omavastuun terapeutille. Psykologiliiton artikkeli mainitsee, että vain noin 13 % psykoterapian tarpeessa olevista henkilöistä saa psykoterapiaa. Artikkeli viittaa tutkimukseen, jonka mukaan jopa kolme prosenttia väestöstä tarvitsisi mielenterveysongelmien vuoksi psykoterapiaa. Pohdin sitä, miksi tässä ajassa mieli voi huonosti. Liian moni syö masennuslääkkeitä, koska ei ole ihmistä, joka voisi olla tukena tai terapiaan ei päästä – surullista.

Olen innoissani mahdollisuudesta (toivon mukaan) päästä Afrikkaan Health Africa -hankkeen kautta. Uskon, että Keniassa tai Ugandassa tulen näkemään, mitä yhteisöllisyys merkitsee. Muistelen kuulleeni sanonnan, että Afrikassa köyhä ihminen on se, jolla ei ole ystäviä, meillä köyhä on se, jonka pankkitili on kuivilla – onko tosiaan näin. Mitä on köyhyys, jossa mieli voi ainakin kohtalaisesti, jopa hyvin, entä mitä on yltäkylläisyys, jossa mieli voi huonosti. Tiedän sen, että asiat eivät ole näin mustavalkoisia, mutta olen sitä mieltä, että maassamme suuren mittaluokan ongelma – yksinäisyys, ei voi olla näkymättä psyykkisenä oireiluna. Olen vähäisessä määrin ollut mukana kolmannen sektorin vapaaehtoistöissä ja tämän suuntainen kuvitelma minulle on tullut.

LÄHTEET

Turunen, J. 2014. Masennuksen psykoterapeuttinen hoito. Tutkielma. Itä-Suomen yliopisto. Terveystieteiden tiedekunta. Lääketieteen koulutusohjelma. PDF-dokumentti. Päivitetty 30.12.2014. Saatavissa: http://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20141230/urn_nbn_fi_uef-20141230.pdf. [Viitattu 28.4.2017].

Eronen, S.& Lahti-Nuuttila, P. 2012. Mikä psykoterapiassa auttaa. – integratiivisen lähestymistavan perusteita. Helsinki: Edita Publishing oy.

Furman, B. & Ahola, T. 2012. Ongelmista ratkaisuihin – lyhytterapian perusteet. 2. painos. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.

Huttunen, M. O.& Kalska, H. 2012. Psykoterapiat. Helsinki: Duodecim oy.

Käypä hoito suositus. 2016. Depressio. WWW-dokumentti. Päivitetty 6.7.2016. Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023. [Viitattu 29.4.2017].

Järnefelt, H.& Hublin, C. 2012. (toim.) Työikäisten unettomuuden hoito. Helsinki: Työterveyslaitos.

Kähkönen, S., Karila, I.& Holmberg, N. (toim.) 2009. Kognitiivinen psykoterapia. 4. painos. Helsinki: Duodecim oy.

Psykologiliitto 2017. Psykologien antaman hoidon saatavuus. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.psyli.fi/psykologiliitto/liiton_hankkeet/hoidon_saatavuus_2016-2018. [Viitattu 2.5.2017].

Stallard, P. 2010. Ajattelemalla iloa. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa lapsille ja nuorille. Työntekijän opas. Jyväskylä: PS-kustannus oy.

Toskala, A. 2009. Kognitiiviset psykoterapiat. WWW-dokumentti. Päivitetty 6.7.2009. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=onn00101. [Viitattu 2.5.2017].

Valvira. 2008. Psykoterapeutit. WWW-dokumentti. Päivitetty 10.12.2008. Saatavissa: http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/ammattioikeudet/hakemusohjeet/suomessa_koulutetut/psykoterapeutit. [Viitattu 27.4.2017].

Young, J. E., Klosko, J. S.& Weishaar, M. 2008. Skeematerapia. Helsinki: Edita Publishing oy.

Katajainen, A., Lipponen, K. & Litovaara, A. 2006. Voimavarat käyttöön - ratkaisukeskeinen ajattelutapa. WWW-dokumentti. Päivitetty 7.2.2006. Saatavissa http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=onn00012&p_teos=onn. [Viitattu 23.4.2017].

NARRATIIVISUUS

Tehtävä 4

Kriisi- ja traumatyön osaamisen vahvistaminen

2017

1JOHDANTO

Tarinoiden kertomisella on ikivanhat perinteet, kirjoitettua kieltä ei ole aina ollut. Tärkeitä asioita on välittynyt sukupolvelta toiselle puhuttujen tarinoiden kautta. Kun tarinan kerronta liittyy aikaamme, voidaan siitä löytää yhteyksiä eläytymismenetelmään ja viime vuosikymmeninä yleistyneeseen narratiivisuuden keinoja käyttävään tieteen tekemiseen, tutkimiseen, mutta myös esimerkiksi sosiaalitieteiden performatiiviseen sektoriin (Suoninen & Jokinen teoksessa Oksanen ym. 2011, 37). Tässä kirjoitelmassa pitäydyn pääosin narratiivisten menetelmien käyttöön vuorovaikutuksessa ja terapeuttisessa kontekstissa sekä esittelen lyhyesti, mistä narratiivisuudessa on kyse. Olen käyttänyt tarinoiden kertomista ja kirjoittamista asiakastilanteissa, samoin elämänkerrallisia työkaluja. Vanhustyössä virikkeinä olen joskus käyttänyt vanhoja valokuvia asiakkaiden nuoruusajoilta, joita olen dataprojektorilla näyttänyt seinälle. Mielenkiintoisia muisteluja olen saanut kuulla. Yksi mustavalkoinen valokuva saattaa avata ikäihmisen kokemusmaailmaa hämmästyttävällä tavalla, tietysti kuva toimii yhtä hyvin projektiivisena työkaluna kaiken ikäisille.

Paras kokemukseni narratiivien parista on opiskeluaikoina kuulemani vieraileva luennoitsija, venäjän kielen ja kulttuurin asiantuntija. Paljon ulkomailla ja idässä, myös Aasiassa työtehtävissä olleena hänen pedagogiset taitonsa olivat erinomaiset pitkälti monissa idän kulttuureissa esiintyvän tarinaperinteen takia, jonka hän hallitsi hyvin ja käytti luennoillaan. Hänen oppituntinsa menivät kuin siivillä hänen opettaessaan kaiken tarinoiden kautta. Hänellä oli hyvä materiaali mukanaan, mutta kustakin aiheesta hän kertoi mieliinpainuvia tarinoita siten, että ajankulku hävisi ja läsnä olevat keskittyivät kuuntelemaan. Hänen luennoillaan toteutui kielikuva ”astu tarinaan,” näin todella tapahtui. Muistan jotain saman tapaista kokeneeni lapsena, kun radiosta tuli kuunnelmia. Niitä keskityttiin kuuntelemaan ja jännittämään, kuinka lopulta käy.

Kun vuorovaikutus onnistuu ja ilmapiiri on turvallinen, esimerkiksi terveydenhuollon ammattihenkilölle asioitaan kertova asiakas saattaa parhaimmillaan päästä tähän samaan prosessiin mukaan – uhriutuneesta objektista voi kasvaa aidosti toimiva subjekti. Valitettavasti näin ei käy sormia napsauttamalla, tarvitaan työtä, tunnetyötä, puhuttuja sanoja, joista muodostuu tarinoita ja merkityksiä ja metatason narratiivi, johon on muodostunut synteesiä pienistä tarinoista.

2 MÄÄRITELMÄ

Narratiivi tarkoittaa kertomusta (Koppa 2015) ja tieteellisesti narratiiveja tutkitaan mm. humanistisissa- ja yhteiskuntatieteissä. Jos narratiiveja analysoidaan tieteellisin menetelmin, kyseessä on hyvin puhtaasti aineiston laadullinen analysointimenetelmä. Kankaanpään (2012, 26) Pro gradussa viitataan Heikkiseen (2010), kun narratiivinen lähestymistapa tieteissä määritellään siten, että kyse on tiedon rakentamisen ja tiedon välittämisen tavasta, joka tapahtuu kohdistamalla huomio tarinoihin. Narratiivisuuden suosiota paitsi tutkimusmenetelmänä, myös laajemmin käytettynä mm. kasvatuksessa, opetuksessa ja sosiaalityössä, on lisännyt havainto, että jonkun asian tietämiseen johtava prosessi kulkee paljolti tarinoiden kuulemisen ja niiden tuottamisen kautta.

Narratiivi voidaan määritellä Kaasila ym. (2008,43) käyttämän Denzin (1989) mukaan mm. siten, että se on kertomus, joka sisältää joukon tapahtumia. Lisäksi kertomuksen tapahtumien tulee olla merkityksellisiä sekä tarinan kertojalle, että kuulevalle yleisölle. Narratiivin sisäinen logiikka antaa kerronnalle perustan, jolle juoni punotaan alun, keskikohdan ja lopun määrittelemin rajoin. Kaasila ym. (2008, 43) viittaavat Ricoeuriin (1983), kun he tarkentavat juonen sisältöä. Kyseessä on synteesi, joka jäsentää kertojan kertomusta ja muistia yksittäisten tapahtumien ja kokonaisuuden välillä. Juoni siten auttaa kertojaa kootessaan yhteen olosuhteita, tarinan toimijoita, tavoitteita, vuorovaikutusta, yllätyksellisiä käänteitä, pelkoa nostavia yksityiskohtia jne.

Narratiivisuudella on monia merkityksiä, kuten tiedonprosessin laatu tai analysointitapa. Tässä kirjoitelmassa narratiivisuus tarkoittaa ammatillisen työvälineen käyttöä terapiakontekstissa tai vastaavassa vuorovaikutuksessa, jossa tarinaa kertoo asiakkaan roolissa oleva ja kuuntelijana toimii terapeutti tai tähän jollain tavalla rinnastettavissa oleva henkilö.  (Polkinghorne 1995, Vainikan, 2006, 11 mukaan.)

Puhuttaessa narratiivisesta identiteettityöstä, Kankaanpään (2012, 27) käyttämän lähteen (Kaunismaa ym. 1998) mukaan on kyse siitä, että ihmisestä muodostetaan prosessinomaisessa menettelyssä tulkinta hänen itsensä kertomien tarinoiden pohjalta. Tarkastelun kohteena oleva ihminen voi käyttää tarinoissaan julkisuuden henkilöitä tai kuvitteellisia henkilöitä, mutta narratiivisen identiteettityön päämetodi on työstää omasta itsestä kerrottuja kertomuksia.

Morgan määrittelee (2004) Kankaanpään (2012, 27) mukaan narratiivisen lähestymistavan olevan ihmistä arvostava menetelmä, jossa ihminen ajatellaan oman elämänsä ja itsensä parhaaksi asiantuntijaksi. Ohjauksellinen narratiivisuus esimerkiksi terapian kontekstissa tai yhteisötyössä näkee ihmisen ongelmat sijoittuneena ihmisestä erilleen ja luottaa henkilöllä olevan erilaisia taitoja ja vahvuuksia, joiden avulla elämän vaikeuksia kohdattaessa ihminen on kykenevä tekemään muutoksia suhteessaan vaikeisiin asioihin. Narratiivisessa työskentelyssä uteliaisuuden käyttäminen ja -säilyttäminen on merkittävä periaate. Toinen merkittävä periaate on se, että ihminen haluaa esittää kysymyksiä, joihin ei ilman muuta löydy vastausta. Narratiivinen keskustelutilanne voi edetä moneen suuntaan – yhtä lukkoon lyötyä suuntaa ei ole.  

3 NÄKÖKOHTIA NARRATIIVISUUDEST

Kankaanpää (2012, 26) viittaa Hänniseen (1999) todetessaan, että narratiivien analyysissä tutkitaan tarinoiden lajeja, traditiota ja rakennetta, luokitellen ja eritellen. Vuorovaikutukselliselta kannalta kiinnostava käsite on sisäinen tarina. Tässä ihmisen mielen sisäinen prosessi tuottaa tulkintaa omasta elämästä ja tämä tulkinta tehdään niiden merkitysten perusteella, joita tarinalliset menetelmät ovat tuottaneet. Sisäisen tarinan rakennuskomponentit ovat kertomuksellinen osuus, toiminnallinen osuus ja piilotettu osuus – osa tarinasta jää aina kertomatta ja osa suunnitelmista toteutumatta. Sisäinen tarina on jaettavissa kolmeen kerrokseen, jotka ovat alkuperäinen tarina, reflektiivinen tarina ja metareflektiivinen tarina. Alkuperäinen tarina on elämän kuvaus alkuperäisessä, muuttumattomassa muodossa. Kun kertoja käy läpi tarinaansa uudestaan mielen sisäisenä keskusteluna itselleen kerrattuna, tarkoitetaan reflektiivistä tarinaa. Metareflektiivinen taso saavutetaan silloin, kun tarina kerrotaan ulkopuoliselle, vaikkapa terapeutille. Tällöin tarinassa on mukana erittelyä ja tietoisuus siitä, että kyse on tarinasta.

White ja Epston (1990) toteavat Vainikan (2006, 3) mukaan terapiaan sovellettavasta narratiivisuuden näkökulmasta seuraavasti. Terapia tähtää siihen, että asiakkaan tarina muuttuu. Tämä on toteutunut silloin kun asiakkaan tarina on muuttunut, kun hän puhuu itsestään ja itselleen eri tavalla. Vainikka (2006, 3) lainaa McLeodia (1997) ja Hännistä (1999) tarkentaessaan terapiassa tapahtuvaa muutosta. Itsestään eri tavalla puhumisen jälkeen seuraava askel on asiakkaan antamien merkitysten muutos, joka näkyy siinä, kuinka asiakas suhtautuu omaan situaatioonsa, elämässään sillä hetkellä vallitseviin materiaalisiin olosuhteisiin, samoin sosiaalisiin olosuhteisiin ja elämänsä ehtoihin. Terapeutin tehtävänä on haastaa asiakasta uusiin merkityksenantoihin, pois rutiiniksi tulleista ajattelutavoista sekä ohjata asiakasta suhtautumaan toisin omaan situaatioonsa.

Narratiivisessa vuorovaikutustilanteessa, kun kyseessä on auttaja / ohjaajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus, tavoitellaan sitä, että asiakas vapautuu itseään sitovasta, dominoivasta ja sitovasta tarinasta tilanteeseen, jossa hän itse alkaa toimia oman elämänsä tarinan kirjoittajana. Ohjaajan toimiessa taitavasti, asiakas ei koe ohjaajan taholta ennakko-odotusta tai luovuutta rajoittavaa rajaamista, vaan voi maalailla tarinaansa rohkein vedoin kuin itse itselle tehden. Ohjaaja on onnistunut silloin, kun asiakas on tarinassaan onnistunut etäältä tarkastelemaan ongelmatilanteitaan – ongelma sijaitsee asiakkaan ulkopuolella, eikä hallitse tai ohjaa häntä, tilaa on saatu vaihtoehtoiselle tarinalle. (McLeod 2003, Kankaanpään 2012, 28 mukaan.) Pro gradussaan Vainikka lisää hallitsevasta tarinasta vapautumistavoitteeseen näkemyksen, että kyseessä voi olla myös asiakkaan uhri-identiteetti, josta narratiivisen vuorovaikutuksen myötä irtaudutaan. Kun aiemmin asiakasta dominoinut tarina ei enää sanele asioita uhrille ulkoa päin määritellen häntä, voidaan omaa elämäntarinaa alkaa kirjoittaa itse, toimija-identiteetistä käsin, kun tämä identiteetti on ensin löydetty ja siinä vahvistuttu tarvittavissa määrin. (Polkinghorne 1996, Vainikan 2006, 4 mukaan.)

4 OHUT VS. TIHEÄ KUVAUS

Bruner (1986) käyttää Vainikan (2006, 5) mukaan narratiivista puhuttaessa käsitteitä toiminnan- ja tietoisuuden maisema. Nämä ovat aina löydettävissä kaikista tarinoista. Näistä ensin mainittu toiminnan maisema tarkoittaa sitä, että kertoja kuvailee kuin säästä puhuttaessa tarinan toiminnan maisemia, välineitä, toimintaa ja toiminnan tekijän. Tietoisuuden maisema sisältää tarinassa esiintyvän mentaalisen maiseman kuvausta, kuten henkilöiden intentioita eli suunniteltuja tavoitteita, kuvitelmia, uskomuksia, tunnetiloja ynnä muuta. Tarinan päähenkilön toimijuutta vahvistettaessa on tärkeä saada selville hänen omat intentionsa ja toteutuivatko ne vai jäivätkö ne toteutumatta.

Kun narratiiviseen työskentelyyn lähteneen henkilön tarinoita kuunnellaan, etenkin terapeuttista apua tarvitsevan ihmisen tarinoita leimaavat jäykät tarinat, jotka hallitsevat henkilön toimintatilan pieneksi ohuilla, usein ulkoa ja auktoriteetin taholta annetuilla kuvauksilla. Tämä tarkoittaa Vainikan (2006, 5) käyttämien lähteiden Muntigl (2004) ja White (2001) mukaan sitä, että elämässä esiintyvä monimuotoisuus, mutkikkuus ja ristiriitaisuus ei pääse esiintymään todellisessa laajuudessaan, vaan henkilön toiminta-alue on supistunut haitallisten, hallitsevien tarinoiden vaikutuksesta. Kankaanpään (2012, 28-29) käyttämä lähde (Morgan 2004) kertoo tyyppiesimerkin ohuen kuvauksen haitallisuudesta. Jos esimerkiksi nuoren henkilön huono käytös kuvataan ohuesti, nähdään toivoton häirikkö. Jos tilanne osattaisiin kuvata tiheästi, nähtäisiin kenties oirehtimisen taakse ja voitaisiin löytää vaihtoehtoisia, parempia tarinoita henkilön tarpeellista muutosta tukemaan ja hallitsevaa tarinaa haastamaan.

Hallitsevien tarinoiden suuri merkitys johtuu Vainikan (2006, 6) käyttämän lähteen, Dimaggion mukaan (2003) siitä, että ihmisen itseymmärrys ja itsensä hahmottaminen pohjautuu hallitsevien tarinoiden antamaan viestiin. Ohut kuvaus tuottaa ohuen johtopäätöksen, jossa korostuu mm. riittämättömyys, kyvyttömyys ja heikkous. Kun hallitsevaa tarinaa yritetään soveltaa erilaisin elämänalueisiin ja ihmissuhteisiin, ei onnistuta aina riittävässä määrin ymmärtämään toisten henkilöiden toimintaa ja tarkoituksia. Tällöin ei myöskään ymmärretä eikä voida esittää toisen henkilön mielentilaa riittävästi. Kyseessä on ilmiö nimeltään köyhtynyt narratiivi, jonka ominaispiirre on lisäksi dialogin niukkuus henkilöiden välillä.

Vainikan (2006, 6) mukaan Dimaggion (2003) lisäksi myös mm. Stein (2003) ja Allen (2003) ovat sitä mieltä, että ihmisen kyky tehdä toisten mielentilat ja omat mielentilat itselle tiettäväksi eli mentalisaatiokyky on ratkaisevan tärkeässä osassa mielenterveyden ylläpitämisessä. Jos mentalisaatiokyky on alhainen, seurauksena ovat usein mielenterveyden häiriöt sekä kokemusmaailman ja toimintavaihtoehtojen kaventuminen. Jos henkilöllä on mentalisaatiokykyä, hän kykenee ”lukemaan ihmisiä,” jolloin henkilöiden tunteet, teeskentely vs. aitous ja mm. toisten henkilöiden tarkoitusperät paljastuvat. Hyvän mentalisaatiokyvyn avulla muiden ihmisten toiminta näyttäytyy mielekkäänä ja siinä on ennustettavuutta mukana.

Hyvän mentalisaatiokyvyn avulla on helpompaa päästä haastamaan elämää rajoittavia ohuita kuvauksia ja hallitsevia tarinoita. Kun henkilö vahvistuu mentalisaatiokyvyssään, hän voi ryhtyä luomaan elämästään uutta ymmärrystä luovia tiheitä kuvauksia. Tällöin henkilö näkee aiemmin näkymättömissä olleet mahdollisuuksien, toimintatapojen ja vaihtoehtojen näkymät, jotka odottavat tulla käyttöön otetuksi. Tällöin aiemmin hallitsevat ja ahtaat tarinat eivät enää rajoita henkilön elämää kapeaksi, vaan henkilö kykenee paitsi haastamaan aiemmat, haitalliset ja dominoivat tarinat ja ohuet kuvaukset elämästään, myös muuttamaan aikansa eläneitä ja jumiutuneita jäykkiä elämän muotoja enemmän toimiviksi. (Allen, 2003; Fonagy ym.  2002; Stein, 2003; White, 2001 Vainikan, 2006, 6 mukaan.)

5 ELÄMÄNKERRALLISIA MENETELMÄESIMERKKEJÄ

Kankaanpää (2012, 30-37) esittelee YAMK-opinnäytteessään neljä työkalua, joiden avulla asiakkaan dominoivaa tarinaa voidaan tutkia ja haastaa. Nämä ovat roolikartta vanhemmuudelle, jota tosin voi muokata muuhunkin, rinnakkaiseen käyttöön, elämänjana-niminen työkalu, kolmantena Kankaanpää esittelee sukupuutyöskentelyn ja neljäntenä mainitaan oman tarinan valmistaminen. Narratiivisuuteen pohjautuvia työkaluja on löydettävissä runsaasti muitakin. Esitän 5.1 -luvussa enneagrammin ja Eriksonin kehitysvaiheteorian mukaista tapaa rakentaa narratiiveja elämänjanan pohjalta.

5.1Elämänjana tai elämänkaari

Tämä työkalu toimii siten, että henkilö esimerkiksi piirtää paperille elämänsä merkkipaaluja syntymästä alkaen ja nykyisyyteen asti ja hahmottelee vielä tulevaisuuttakin. Asiakkaan tilanteesta riippuen elämänkaaresta voi tulla niukasti tai runsaasti tietoa antava, kuten henkilö itse on arvioinut hyväksi paljastaa. Näkyviin voi tulla esimerkiksi opintoja, muuttoja, avioitumista, eroja, lapsen syntymä, merkittävän henkilön kuolema, sairastuminen, työttömyys tai vastaavaa. Muistojen paikkoja ylös merkittäessä on mahdollisuus päästä kosketuksiin menneissä tapahtumissa mukana oleviin tunteisiin, kuten suru, masennus, ahdistus, pelko tai vastaava. Näitä tunnemuistoja nousee usein, kun mieliin palautetaan erilaisia sattumuksia, kokemuksia ja elämyksiä, joita elämän merkittäviin hetkiin on liittynyt. Kun elämänjana on valmis, siihen luultavasti palataan useasti, jos henkilö on ammatillisen henkilön kanssa vuorovaikutuskontaktissa. Elämänjanasta voidaan poimia esiin esimerkiksi voimavarat. (Kekkonen 2004; Kankaanpään 2012, 30-31 mukaan.)

Elämän kulkua voi tutkia syntyneen aikajanan pohjalta monesta näkökulmasta. Esimerkiksi vanha teoria ihmisen kahdeksasta kehitysvaiheesta oraalis-sensorisesta vauvan vaiheesta aikuisiän jälkeiseen kypsyyteen ja saavutettuun integraatioon, edustaa teoriaa siitä, että kasvun ja kehityksen mukana etenevien ikäkauteen sisältyvien kehitystehtävien riittävän onnistunutta suorittamista seuraa parempia valmiuksia jatkossa. Ensimmäisen vaiheen luottamus versus epäluottamus -tehtävän kautta ihminen etenee aina aikuisiän jälkeiseen kypsyysvaiheeseen asti ratkaisemaan aikanaan integraation kehitystehtävää vastaparilla minän integraatio / eheys versus epätoivo. Aikuisiän kehitysvaiheita on kolme: nuori aikuisikä, aikuisikä ja kypsyys. Nuoren aikuisiän kehitystehtävä on läheisyys versus eristyneisyys. Onnistunut kehitystehtävän ratkaisu tarkoittaa teorian mukaan mm. sitä, että nuori aikuinen on löytänyt genitaalisen ihannetilan, jossa eri sukupuolta olevan rakastetun kumppanin kanssa koetaan vastavuoroisia orgasmeja ja pystytään jakamaan keskinäistä luottamusta ja kumppanin kanssa voidaan säädellä työn, suvunjatkamisen ja virkistyksen jaksojen välinen yhteinen elämä. Lisäksi jälkeläisille pystytään takaamat riittävän kehityksen vaatimat olosuhteet. Seuraavan jakson, aikuisiän kehitystehtävä generatiivisuus versus lamaantuminen, tarkoittaa yksinkertaistettuna halua kasvattaa ja synnyttää seuraava sukupolvi vastuullisesti. Jos tämä elämän rikastuminen ei onnistu, tapahtuu taantuminen ja syntyy valeläheisyyden tarve. (Erikson 1982, 239-257.)

Mielestäni Eriksonin teoriaa voisi käyttää narratiivisesti esimerkiksi siten, että asiakasta pyydetään kertomaan jokaisesta kehitysvaiheesta tarina ja jos tarina on alavireinen, eikä kehitystehtävä tunnu onnistuneelta, asiakas voisi rakennella tiheän kuvauksen mallilla vaihtoehtoja ja parempia näkymiä hallitsevaa tarinaa haastamaan.  Eriksonin teoksen englanninkielinen alkuteos ilmestyi 1950, joten mielestäni esimerkiksi hänen kirjoittamansa ihannetila sukupuolisen suuntautumisen mallista ei ole ongelmitta sovellettavissa tämän päivän terveydenhuoltoon, jossa asiakkaan sukupuoliseen suuntautumiseen ei oteta kantaa.

Enneagrammia käytetään persoonallisuuden itsetuntemustyökaluna. Olen käynyt kaksi kurssitusta työkalusta, mutta ohjaajalisenssiä minulla ei ole. Pidän ohuesta teoriataustasta huolimatta työkalua ajattelua avartavana. Työkalu sisältää yhdeksän persoonatyyppiä, jokaisella on lisäksi kaksi ”siipeä, persoonaa viereisen tyypin näkökulmasta selittävänä. Lisäksi työkalun avulla löydetty lähinnä oma persoonatyyppi sisältää kasvusuunnan ja stressisuunnan, joiden avulla selviää omat kehitystehtävät ja eniten itselle haastava persoonatyyppi. Itse käyttäisin enneagrammia elämänjanatyöskentelyssä siten, että asiakkaalle selvinnyt persoonatyyli, yksi yhdeksästä vaihtoehdosta, olisi pohjana lisänäkökulmille, joita käytettäisiin reflektoitaessa asiakkaan elämäntaipaleelta syntyneitä tarinoita. Kenties joku tarina voisi saada uuden muodon, kun asiakkaan persoonatyylin läpi tarkasteltaisiin syntynyttä tarinaa. Suomen Enneagrammi Ry. pitää yllä kotisivuja aiheen tiimoilta. Aiheesta löytyy runsaasti kirjallisuutta, valtuutettuja ohjaajia on riittävästi ja ryhmäkoulutuksia järjestetään säännöllisesti (Enneagrammia 2017).

5.2Roolikartta

Varsinais-Suomen lastensuojelukuntayhtymä on julkaissut vanhemmuuden roolikartan (Vslk 2013), joka on oivallinen työkalu roolimallien kautta rakennettaessa narratiiveja. Roolikartta löytyy erikseen myös parisuhteelle ja itsenäistyvälle nuorelle. Vanhemmuuden roolikartassa on viisi roolia: ihmissuhdeosaaja, huoltaja, rajojen asettaja, elämän opettaja ja viidentenä rakkauden antaja. Roolit kuvaavat lapsen tarpeiden täyttäjänä olemista. Esimerkiksi ihmissuhdeosaajana vanhempi antaa tilaa lapsen tunneilmaisulle, elämän opettajana vanhempi opettaa mm. sosiaalisia taitoja.

Työkalua voi mielestäni käyttää kahteen suuntaan. Asiakas voi asettua kertomaan tarinaa lapsen asemasta käsin esimerkiksi kertoen jokaista vanhemman roolia kuvaavan kertomuksen vaikkapa molemmista vanhemmista erikseen. Asiakas voi tietysti asettua aikuisen ja vanhemman asemaan ja astua sisään jokaiseen roolikartan rooliin ja kertoa tarinansa roolissa olemisestaan käsin. Olen käyttänyt joitakin kertoja tätä menetelmää ja kyseessä on mielestäni täysin toimiva työkalu.

5.3Sukupuu

Sukupuu on eräs suosikeistani, käytän pienimuotoista sukupuuta lähes aina, jos tapaan ihmistä keskustelun merkeissä useita kertoja. Kirsti Ijäs (2009, 9) esittelee perheterapeuttisesta näkökulmasta piirrettävän sukupuun perusteet kirjassaan Sukupuu. Perheterapeuttien työnohjaajana ja perheneuvottelukeskuksen johtajana saatu työkokemus koulutuksen lisäksi näkyy kirjassa, josta olen saanut monia oivalluksia, kun hankin sen kuusi vuotta sitten.

Ijäksen (2009, 20-22) mukaan tavanomaisimpia havaintoja piirretyn sukupuun äärellä on havainto keskeneräiseksi jääneestä tai täysin tekemättä jääneestä surutyöstä. Terapeuttisessa tarkoituksessa piirretty sukupuu ei ole varsinaista sukututkimusta, vaan tarkoituksena on saada jopa 3-4 sukupolvea piirretyksi, jos tietoja on olemassa. Sukupuun piirtämisen yhteydessä on syytä varautua tunnereaktioihin – niitä on odotettavissa kaikille. Ijäs (2009, 24-25) esittelee käyttämänsä piirrosmerkit ympyröinä, neliöinä, nuolina, yhdysviivoina ja salaman merkkeinä. Nainen piirretään ympyrällä, mies neliöllä. Sama sukupolvi merkitään rinnakkain samalle korkeudelle paperia. Puolisot yhdistetään suoralla viivalla, avioparin merkiksi kaksi sisäkkäistä sormusta. lapset merkitään vanhempien välistä alaspäin olevalla suoralla, jonka päässä on lapsen sukupuolen mukainen kuvio ja syntymävuosi sekä etunimet. Jännitettä tai aggressiota voi merkitä henkilöiden välillä salaman kuvalla, keskinäistä liittoutumaa esimerkiksi sisarusten kesken kahdella suoralla viivalla. Katkoviivalla voi merkitä varautuneita välejä ja etäisyyden pitämistä. Auktoriteetille, ylisuojelulle, symbioosille ja torjunnalle on omat symbolinsa.

Sukupuusta on saatavissa runsaasti materiaalia asiakkaan narratiiveihin: Ijäs (2009, 5-6) antaa muutamia esimerkkejä, kuten perhesalaisuudet, tunneilmaisu perheessä, perhettä kohdanneet kriisit, perheen rakenne ja miehen ja naisen mallit suvussa. Esimerkiksi kielteisten tunteiden käyttö ja esittäminen lapsuusperheessä ovat Ijäksen mukaan (2009, 124) monesti olleet joko - tai -tyyppisiä tilanteita. Lapsi on saatettu vaientaa, eikä tunneilmaisulle ole annettu tilaa, vihan tunne on saatettu vanhempien toimesta tukahduttaa, vaikka parempi olisi sallia tunneilmaisu tilanteeseen ja ikätasoon sopivalla tavalla. YAMK-opinnäytteessään Kankaanpää (2012, 33), viittaa Tuhkasaareen (2010) häntä siteeraten: ” se mitä ihminen ei muista, sitä hän toistaa.”  Tämä Tuhkasaaren sitaatti selitetään siten, että ihminen kantaa kuvaannollisesti omaa sukupuuta mukanaan. Tämän ajatusmallin mukaan menneisyydessä tapahtuneiden asioiden tietämättömyys, tunnistamattomuus tai niiden kieltäminen johtaa siihen, että tiedostamattomien asioiden voima vaikuttaa ja periytyy seuraavalle sukupolvelle.

5.4Oman tarinan rakentaminen

Bardy ym. (2005) ja Känkänen (2006) toteavat lapsen pääsystä sovintoon elämänsä kanssa seuraavasti Kankaanpään (2012, 35) mukaan. Lapsen itsetuntemusta on mahdollista lisätä elämänkertaa käyttävän työmenetelmän avulla.  Tällöin lapsi voi päästä kosketuksiin muistojensa ja tunteidensa kanssa. Sadutusta, joka on kehitetty lapsityöhön, voidaan käyttää aikuisillakin. Tässä tavassa ohjaaja auttaa apukysymyksillä tarinan kertojan alkuun. Tarkoitus on vahvistaa itsetuntemusta ja -tuntoa, sekä saada asiakkaalle ”olen riittävä” -kokemus. Alkuperäisessä sadutusmallissa ohjaaja kirjoittaa tarinan tarkasti ylös ja lukee sen tarinan kertojalle, joka voi korjata kuulemaansa. (Kankaanpää 2012, 36), joka viittaa (edu.helsinki) -sivustoon, jossa sadutusmenetelmä on kuvailtu.

Oman tarinan syntyä saattaa helpottaa tajunnanvirtamenetelmä tai vapaakirjoittaminen. Käsitteitä käytetään horjuvasti, mutta vapaaseen assosiaatioon perustuva tekniikka näissä tarkoittaa sitä, että kirjoitettu sana tietokoneelle tai paperille antaa uuden ärsykkeen seuraavalle sanalle. (Koppa 2012.) Tässä menetelmässä asiakas kirjoittaa vailla ajatusohjausta mitä mieleen tulee tietyn ajan verran ja monesti tietyn määrän päiviä peräkkäin. Tulokset voi luonnollisesti pitää omana tietona tai pohtia niitä ohjaajan / terapeutin kanssa. Oman vähäisen kokemukseni perusteella pitäisin tajunnanvirtakirjoittamista kokeilemisen arvoisena kenties tapaamisten alussa, jos asiakas kokee työkalun mielekkääksi. Kirjoittaminen ei luonnollisesti ole kaikille luontevaa.

Edellä kuvatuilla työkaluilla on kenties saatu asiakkaan tilannetta avattua jo monesta näkökulmasta. Kenties asiakas on halukas tekemään narratiivin, joka kokoaa yhteen aiemmat löydöt joko yhdeksi tai muutamaksi tarinaksi. Kankaanpää (2012, 36-37) viittaa Helsinki.fi -sivuston sosiaalityön alalehteen ja biografiseen menetelmään siellä todetessaan, että elämänkerrallisessa menetelmässä on onnistuttu, kun asiakas on löytänyt aiempaa parempia strategioita elämäänsä ja hänen kertomansa tarina hyväksytään sellaisena kuin se on kuvattu – tarkoitus ei ole, että tarinasta tulee ohjaajan toivoman kaltainen, vaan asiakkaan näköinen, ainutlaatuinen.

6 Yhteenveto

Luvussa kolme kuvattu hallitsevan tarinan vangitsema henkilö voi muuttua aktiiviseksi toimijaksi, jos hän saa elämälleen vaihtoehtoisen, monipuolisemman ja toimivamman tarinan omakseen. Tavoite on, että tarina muuttuu. Positiivisia muutostarinoita on paljon, jokainen ainutlaatuinen ja yksilöllinen – koska jokainen ihminen on yksilö ja uniikki, näin myös haavoittuminen ja paraneminen ovat yksilökohtaisia. Rinnalla kulkeva ammattiauttaja voi tehdä pienen osan, mutta asiakas on avainasemassa – vain hän voi kertoa oman tarinansa omin sanoin: toimijana, tihein kuvauksin, monipuolisia näkökulmia sisältävänä, vapana hallitsevan, ohuen kuvauksen kahleista, vapaana ulkoa annetun määrittelyn ahtaudesta.

LÄHTEET

Enneagrammia 2017. Enneagrammia narratiivisesti. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.enneagrammia.fi/. [Viitattu 6.7.2017].

Erikson, E. H. 1982. Lapsuus ja yhteiskunta. Toinen painos. Jyväskylä: K. J. Gummerus osakeyhtiön kirjapaino.

Ijäs, K. 2009. Sukupuu. Helsinki: Kirjapaja Oy.

Linnainmaa, T. 2009. Narratiivisuus ja elämäntarinan kirjoittaminen. WWW-dokumentti. Päivitetty 1.9.2009. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=onn&p_artikkeli=onn00144. [Viitattu 29.6.2017].

Kaasila, R., Rajala, R. & Nurmi, K. E. (Toim.) 2008. Narratiivikirja: menetelmiä ja esimerkkejä. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus.

Kankaanpää, M. 2012. Eämäkerralliset työmenetelmät perhetyössä – Perhetyöntekijöiden näkökulma identiteettityöhön. Turun ammattikorkeakoulu.Sosiaalialan koulutusohjelma. Opinnäytetyö YAMK. PDF-dokumentti. Ei päivitestietoa. Satavissa: http://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/43957/Kankaanpaa_Marjut.pdf;jsessionid=785F56CDAB7A43A848C44F1C45615309?sequence=1. [Viitattu 30.6.2017].

Koppa 2015. Narratiivinen analyysi. WWW-dokumentti. Päivitetty 20.5.2015. Saatavissa: https://koppa.jyu.fi/avoimet/hum/menetelmapolkuja/menetelmapolku/aineiston-analyysimenetelmat/narratiivinen-analyysi. . [Viitattu 30.6.2017].

Koppa 2012. Tajunnanvirta kerrontatekniikkana. Soili Pohjalainen: Yksityiskohtien merkitys vapaakirjoittamisessa. WWW-dokumentti. Päivitetty 7.8.2012. Saatavissa: https://koppa.jyu.fi/avoimet/hum/kirjoittamisen-tutkimus/luovuus-ja-kirjoittamisen-prosessi/kirjoittamisen-prosessi/tajunnanvirta-kerrontatekniikkana. [Viitattu 7.7. 2017].

Oksanen, A.& Salonen, M. (toim.) 2011. Toiminnallisia loukkuja – hyvinvointi ja eriarvoisuus yhteiskunnassa. Tampere. Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print.

Vainikka, V. 2006. Tarinat ja toimijuus psykoterapiassa -­ narratiivinen tapaustutkimus masentuneen naisen viiden kuukauden terapiasta. Jyväskylän yliopisto Psykologian laitos. Psykologian koulutusohjelma. Pro gradu-tutkielma. PDF-dokumentti. Päivitetty 12.2006. Saatavissa: https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/10956/URN_NBN_fi_jyu-200776.pdf?sequence=1.

[Viitattu 30.6.2017].

Vslk. 2013. Vanhemmuuden roolikartta. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.vslk.fi/index.php?id=19. [Viitattu 7.7. 2017].

 Sairaanhoitaja (AMK)                                                       18.7.2017

Kriisi- ja traumatyön osaamisen vahvistaminen

Haavoittuvuus-stressimalli

Käsitteen määrittelyä

1970-luvulla kehitetty suppea teoriamalli (Zubin & Spring 1977, Kuntoutusportin, 2011 mukaan) kehitettiin aluksi skitsofrenian syntymekanismien ymmärtämisen ja sairauden hoidon tarpeisiin. Kyseisen mallin avulla etsitään skitsofreniaan altistavia uhkatekijöitä tai riskitekijöitä. Mallin päätarkoitus ei ole etsiä voimavaroja, kuten terveyttä tai sosiaalisen suoriutumisen edistäviä tekijöitä skitsofreenikon elämästä, vaan se on kehitetty tutkimaan ympäristötekijöiden ja yksilössä ilmenevien altistavien seikkojen välisiä kytkentöjä. Malli kuvastaa yksilön yksilöllistä herkkyyttä sairastua (THL 2016).

Käypä hoito-suositus (2015) käyttää mallista rinnakkaista nimitystä stressi-alttiusmalli, joka nimitys korostaa (artikkelissa kirjoitetaan alttiudesta sairastua skitsofreniaan) sairauden puhkeamisen johtuvan siitä, että valmiiksi alttiuden omistava henkilö kokee sisäistä tai ulkoista stressiä sairauden puhkeamiseen tarvittavan laukaisurajan ylittävän määrän verran. Malli perustuu oletukseen, että alttius sairastua voi olla perinnöllistä tai yksilön varhaiskehityksen aikana muodostunutta (esimerkiksi keskushermoston kehityshäiriö) tai kyse voi olla molempien edellä mainittujen altistavien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Sairauden puhkeamisen laukaissut stressi voi olla toksista alkuperää, kuten kannabis tai amfetamiini, tai stressi voi johtua esimerkiksi parisuhteen tai aikuistumisen tapahtumien aiheuttamista kuormitus- tai kehitystekijöistä.

Haavoittuvuus-stressimallin sovellusalueita ja yleistä mallista

Synnytysten ja naistentautien lääkäri ja lääketieteen tohtori Vilma Ruddock on kirjoittanut helppotajuisen artikkelin ” What Is the Diathesis Stress Model?” Artikkeli on julkaistu ei-tieteellisellä stressiin keskittyvällä sivustolla, jossa on runsaasti asiantuntija-artikkeleita. Otan Ruddockin artikkelista joitain näkökohtia esiin, joita en kootusti löytänyt suomalaisista lähteistä. Ruddockin mukaan 1960-luvulla haavoittuvuus-stressimallia käytettiin kuvaamaan skitsofrenian syntyä, mutta mallin käyttö on sittemmin laajentunut mm. masennuksen, ahdistusoireiden, maanis-depressiivisen häiriön, post-traumaattisen stressireaktion ja alkoholismin selitys- ja hoitomalleihin. Haavoittuvuus-stressimallia hyödynnetään myös syömishäiriöiden, persoonallisuushäiriöiden ja seksuaalisten toimintahäiriöiden hoitamisessa. (Ruddock.)

Teorian mukaan piilevä alttius sairastumiseen tai stressi eivät yksinään aiheuta sairastumista, vaan tarvitaan molempien yhteisvaikutus. Mitä suurempi henkilön haavoittuvuus ts. alttius on ja mitä matalampi sairastumiskynnys hänellä on, sitä pienempi stressi riittää laukaisemaan häiriön esiin tulemisen tai sairastumisen. Henkilökohtaiset erot haavoittuvuudessa selittävät sen, miksi toinen sairastuu vaikkapa masennukseen tai psyykkisiin häiriöihin ja toinen ei, vaikka he altistuvat samalle stressin määrälle. Henkilökohtainen alttius ja resilienssi vaihtelevat – samoin vaihtelua esiintyy siinä, kuinka ihmiset vastaavat stressiin. Erityisiä stressitekijöitä mainitaan seuraavasti: vähäiset kodin tai ympäristön päivittäiset stressitekijät, elämän käännekohdat, kuten läheisen kuolema, avioero tai koulun aloittaminen. Lyhytkestoisista stressin lähteistä mainitaan työtehtävät tai koulutehtävät, pitkäkestoisista stressin lähteistä mainitaan krooninen kipu tai jatkuva sairaudentila. Vaikka henkilö olisi alttiina edellä luetelluille stressitekijöille, hänen suojaavat mekanisminsa saattavat estää sairastumisen tai vähentävät sairauden vaikutusta. Tällaisia suojatekijöitä yksilöllä ovat mm. suojaava sosiaalinen ympäristö, perheen huolenpito, sosiaalisen tuen ja ystävien verkosto, normaali psykologinen kehitys ja vuorovaikutus lapsuusaikana ja terve itsetunto. (Ruddock.)

Psykoedukaatio tarkoittaa opetuksellista tilannetta, jossa esimerkiksi psykoosiin sairastuneelle kerrotaan haavoittuvuus-stressimallin avulla, kuinka sairastumisen esioireita voidaan havaita ja pitkäaikaisoireita voidaan tunnistaa ja hallita. Psykoedukaation käyttö potilaiden omatoimisen terveydentilan seurannan, havainnoinnin ja ongelmanratkaisun välineenä ei korvaa tarvittavaa terapiaa, vaan tukee sitä. Potilaan lisäksi lähiomaiset voivat saada psykoedukaatiota, jotta he osaisivat havaita potilaan oireita ja olla paremmin tämän tukena. (Duodecim 2013.)

Lähteet

Duodecim 2013. Psykoedukaatio psykoosien hoidossa ja kuntoutuksessa. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2013/20/duo11273. [Viitattu 17.7.2017].

Kuntoutusportti 2011. Stressi-haavoittuvuusteoria kuntoutuksen käytössä. WWW-dokumentti.Päivitetty 8.9.2011. Saatavissa: https://kuntoutusportti.fi/stressi-haavoittuvuusteoria-kuntoutuksen-kaytossa/. [Viitattu 11.7.2017].

Käypä hoito-suositus 2015. Skitsofrenia. WWW-dokumentti. Päivitetty 22.1.2015. Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi35050. [Viitattu 18.7.2017].

Ruddock. What Is the Diathesis Stress Model. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoa. Saatavissa: http://stress.lovetoknow.com/about-stress/what-is-diathesis-stress-model. . [Viitattu 18.7.2017].

THL 2016. Psykoosit. WWW-dokumentti. Päivitetty 27.6.2016. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/web/mielenterveys/mielenterveyshairiot/psykoosit. [Viitattu 11.7.2017].